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Hepato-Pankreato-Biliäre Chirurgie

Ärzteteam
Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Manuel Maglione, MBA (MCI), FEBS (hpb)
Priv.-Doz.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Eva Braunwarth (Stv.in)
Univ.-Prof. Dr. Stefan Schneeberger, Executive MBA HSG
Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Rupert Oberhuber, PhD, FEBS
Priv.-Doz. Dr. Benno Cardini, FEBS
Priv.-Doz. Dr. Thomas Resch, PhD
Priv.-Doz.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Franka Messner-Rooprai, PhD
Priv.-Doz. Dr. Christian Margreiter (dzt. Karenz)

Spezialsprechstunde:
Freitag 09.00 - 13.30 Uhr
Tel. +43 (0)50 504 22511

Unsere Spezialsprechstunde berät Patienten mit Erkrankungen der Leber, der Gallenblase, der Gallengänge und der Bauchspeicheldrüse. Sie können sich mit gutartigen, als auch bösartigen Erkrankungen an uns wenden. Viele Patienten kommen mit bereits bekannten Beschwerden – beispielsweise einem Gallensteinleiden – mit der Frage nach Behandlungsmöglichkeiten in unsere Ambulanz. Weiters betreuen wir Patienten, bei denen in einer Screeninguntersuchung (= Vorsorgeuntersuchung) entweder besondere Symptome („Gelbwerden“ der Haut = Ikterus, verstärkter Juckreiz = Pruritus, rechtsseitige Oberbauchschmerzen), auffällige Laborwerte oder bildgebende Befunde (durch Ultraschalluntersuchung) gefunden wurden, und führen eine weitere Abklärung durch. Alle bösartigen Tumore von Leber, Gallenblase und Bauchspeicheldrüse, sowie Absiedlungen bösartiger Tumore in die Leber werden interdisziplinär in einer Tumorkonferenz besprochen.

Der typische Ablauf einer Untersuchung an unserer Ambulanz beinhaltet ein ausführliches ärztliches Gespräch (Anamnese) mit entsprechender klinischer Untersuchung und einer Blutabnahme. Je nach Bedarf werden dann bildgebende Untersuchungen entweder sofort oder mit Termin vereinbart. Zur genauen Untersuchung der Leber oder der Bauchspeicheldrüse gehört neben einer klinischen Untersuchung und der Bestimmung verschiedener Blutwerte zumindest eine bildgebende Untersuchung. Sehr häufig ist das bei der Erstuntersuchung eine Computertomographie (CT), häufig ergänzt durch eine Magnetresonanzuntersuchung (MRI). In manchen Fällen kann auch eine Spezialultraschalluntersuchung mit Kontrastmittel, eine endoskopische Röntgendarstellung der Gallenwege (ERCP) oder eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (Endosonographie) ergänzend erforderlich sein. In den meisten Fällen sind einige dieser Untersuchungen bereits erfolgt und die entsprechenden Befunde und Werte liegen bei dem Erstgespräch vor, jedoch sind bei Veränderungen an Leber und Bauchspeicheldrüse oft Untersuchungen mit speziellen Kontrastmittelprotokollen für eine Diagnosestellung erforderlich. Daher kann es notwendig sein, zum Beispiel eine CT-Untersuchung an unserer Klinik noch einmal zu wiederholen.

Speziell im Falle ausgedehnter Leberresektionen ist eine genaue Abmessung des Leberrestvolumens im Verhältnis zum Gesamtvolumen mittels CT für die Planung des therapeutischen Procedere unabdingbar.

Gallenblase

Die Gallenflüssigkeit wird in der Leber gebildet und fließt intrahepatisch über kleine Kanälchen in die interlobulären Gallengänge, die sich zu immer größer werdenden Gallengängen vereinigen. Schließlich münden alle diese Gänge in den rechten und linken Gallengang (ductus hepaticus), welche sich zum gemeinsamen Gallengang und – nach Aufnahme des Gallenblasenganges – zum Hauptgallengang (ductus choledochus) vereinigen und in den Zwölffingerdarm münden. Die Gallenblase ist ein Hohlorgan welches am Unterrand der Leber angewachsen ist und über den Gallenblasengang mit den Gallengängen verbunden ist. Die Gallenblase ist etwa 8-12 cm lang und 4-5 cm breit und dient als Speicher für die in der Leber erzeugt Galle. Die so gespeicherte Galle wird in der Gallenblase konzentriert und bei Bedarf (bei Aufnahme fetthaltiger Nahrungsmittel) über den Gallengang in den Zwölffingerdarm abgegeben. Eine Untersuchung der Gallenblase erfolgt meistens mittels einer klinischen Untersuchung, einer Blutabnahme mit Bestimmung der Leberwerte, sowie einer Ultraschalluntersuchung. Nur in seltenen Fällen ist eine Computertomographie oder eine Darstellung der Gallenwege (mittels Magnetresonanztomographie (MRCP) oder Endoskopie (ERCP) erforderlich. Neben sehr seltenen bösartigen Veränderungen der Gallenblase (Gallenblasenkarzinom – siehe Abschnitt 2 (Leber) – Gallenwegstumore) sind die häufigsten Veränderungen, welche mittels einer Operation behandelt werden, einerseits Gallensteine, andererseits gutartige Veränderungen der Gallenblasenschleimhaut (Gallenblasenpolypen).

Gallensteine entstehen durch die Eindickung der Galle in der Gallenblase und sind bei Untersuchungen der Gallenblase häufig zu finden. Jedoch weiß man heute, dass das Vorhandensein von Steinen alleine kein Grund für eine Intervention ist. Erst, wenn die Patienten durch die Gallensteine Beschwerden haben, ist eine Intervention erforderlich. Hierbei sind jedoch  - im Gegensatz zu zum Beispiel Nierensteinen – medikamentöses Auflösen der Steine oder auch eine Ultraschall-Zertrümmerung auf Grund der geringen Erfolgsaussichten nicht mehr empfohlen. Die Therapie der Wahl stellt in diesem Fall die operative Entfernung der Gallenblase dar. Hierbei wird der Gallenblasengang und die Arterie, die die Gallenblase versorgt, freigelegt. Anschließend werden beide Strukturen leberwärts verschlossen und die Gallenblase von der Leber abgelöst. Während bei schweren Entzündungen der Gallenblase die Operation mittels eines unterhalb des rechten Rippenbogen verlaufenden Schnittes erfolgt (offene Operation), wird in 90-95% der Fälle eine minimal invasive Operation über mehrere (in der Regel vier) Hülsen in der Bauchdecke durchgeführt (laparoskopische Operation). Hierbei unterscheiden sich die Operationstechniken nicht in Bezug auf die Gallenblase, der Vorteil einer minimal invasiven Technik liegt jedoch in der kleineren Narbe, den geringeren postoperativen Schmerzen und der kürzeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus.

Gallenblasenpolypen sind gutartige Verdickungen der Gallenblasenwand. Da diese Veränderungen in aller Regel keine Beschwerden machen erfolgt die Diagnose so gut wie immer als Zufallsbefund bei einer Sonographie. Diese insgesamt seltenen Veränderungen scheinen sich bei den allermeisten Patienten nur sehr langsam zu verändern, weshalb in der Regel keine Therapie erforderlich ist. Kleinere Polpyen sollten in jährlichem Abstand sonographisch kontrolliert werden. Sehr große Polypen haben jedoch – ähnlich wie im Dickdarm – das Potenzial im Laufe der Zeit bösartig zu werden. Aus diesem Grund wird ab einem Durchmesser von einem Zentimeter eine Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) empfohlen.

Leber

Die Leber ist nach der Haut das zweitgrößte und mit ca. 1.500 g das schwerste Organ im menschlichen Körper. Sie liegt im rechten Oberbauch an der Unterfläche des Zwerchfells und ist fast vollständig vom rechten Rippenbogen verdeckt. Klinisch wichtig ist die Aufteilung entsprechend der Gefäßversorgung in insgesamt 8 Lebersegmente (linker Leberlappen Segment I-IV, rechter Leberlappen Segment V-VIII).Die Leber verfügt als einziges Organ des Bauchraums über eine ausgesprochene Regenerationsfähigkeit, sodass – sofern keine sonstige Schädigung des verbleibenden Lebergewebes vorliegt – bis zu 75% der Leber operativ entfernt werden können.

Gutartige Lebertumore

Es gibt eine Reihe von gutartigen geschwulstartigen Veränderungen (Tumoren) in der Leber. Dies bedeutet, dass sich aus diesen Geschwülsten keine Absiedlungen bilden können. Gutartige Lebertumore bereiten dem Patienten typischerweise erst spät durch ihre Größe Beschwerden. Daher erfolgt die Diagnosestellung oft als Zufallsbefund einer Bildgebung.Trotzdem kann es notwendig sein eine Entfernung solcher Veränderungen durchzuführen, wenn diese entweder weiter wachsen, umliegende Strukturen der Leber (z. B. Gallengänge oder Gefäße) bedrängen oder einengen, oder - in seltenen Fällen - in einen bösartigen Tumor übergehen können. 

Leberhämangiome (kavernöse Hämangiome) sind die häufigsten gutartigen von Gefäßen ausgehenden Lebertumore. Frauen sind ca. 3 x öfters als Männer betroffen. Meist ist eine eindeutige Diagnose durch eine Kontrastmittel-CT Untersuchung möglich. In bis zu 40% der Betroffenen finden sich solche Veränderungen beidseitig im rechten und linken Leberlappen. Während die meisten solcher „Blutschwämme“ unter 5 cm groß sind, können sie vereinzelt beträchtlich größer werden und so Beschwerden (Druckgefühl im rechten Oberbauch) verursachen. Hämangiome können vereinzelt ein deutliches Größenwachstum zeigen, wobei ein hormoneller Einfluss diskutiert wird, da ein Größenwachstum in der Schwangerschaft sowie unter Östrogen und Gestagen-Einfluss beschrieben wurde. Meist bleiben diese Läsionen jedoch relativ größenkonstant, sodass eine Resektion nur bei Schmerzen oder bei  - sehr seltenen – spontanen oder traumatischen Einblutungen erforderlich ist.

Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist der häufigste gutartige Leberzelltumor und macht etwa 1-2% aller Lebertumoren aus. Frauen sind 8-9 x häufiger betroffen als Männer, wobei ein Größenwachstum durch die Einnahme oraler Kontrazeptiva (“Pille“) oder in der Schwangerschaft beschrieben ist. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch die typische Darstellung (zentrale Narbe mit großem Gefäß) in den verschiedenen Bildgebungen. Die FNH ist – außer durch ihre Größe – meist asymptomatisch und nicht progredient, und Komplikationen wie Einblutung oder Nekrose sind sehr selten. Weiters besteht – im Gegensatz zu Adenomen – keine Gefahr der Entartung. Resektionen sind daher nur in Ausnahmen bei sehr großen oder wachsenden Läsionen notwendig.

Hepatozelluläre Adenome sind gutartige Lebertumore, welche fast ausschließlich (ca. 90%) bei jüngeren Frauen auftreten. Es besteht eine deutliche Beziehung zur Einnahme oraler Kontrazeptive (“Pille“). Im Gegensatz zu anderen gutartigen Lebertumoren kommt es bei Adenomen im Verlauf oft zu Komplikationen: Etwa ein Viertel der Patienten werden durch rechtseitige Oberbauchschmerzen auffällig, weiters kommt es in 30-40% zu zum Teil massiven Einblutungen. Weiters besteht ein Potential zur Umwandlung in einen bösartigen Lebertumor (ca. 1% der Fälle). Neben der bildgebenden Diagnostik und der häufig vorhandenen Schmerzen sind bei Leberzelladenomen in der Blutuntersuchung häufig die Leberwerte oft erhöht. Eine operative Entfernung ist sowohl auf Grund der Gefahr der Blutung (Mortalität bis zu 7%), als auch auf Grund der Möglichkeit einer Entartung erforderlich. Herbei werden kleine Läsionen mit gutem Erfolg laparoskopisch entfernt.

Ein Bandwurmbefall der Leber (Ecchinococcus) stellt eine typische Parasitenerkrankung des Menschen dar und ist eine der ältesten bekannten Erkrankungen bei Mensch und Tier (Erwähnung bereits im Talmud / bei Hippokrates). Der Mensch ist bei allen Bandwürmern nur ein “zufälliger“ Zwischenwirt, der sich über die versehentliche Aufnahme der Wurmeier infiziert. Während ursprünglich 16 Echinococcus-Arten bekannt waren, sind klinisch vier Spezies für den Mensch relevant:

- Echinococcus granulosus (cysticus) – Hundebandwurm (weltweit)
- Echinococcus multilocularis (alveolaris) – Fuchsbandwurm (Nordhalbkugel)
- Echinococcus oligarthus (Zentral- und Südamerika)
- Echinocuccus vogelii (Zentral- und Südamerika)

Nach der oft asymptomatischen Aufnahme der Wurmeier (gelegentlich durchfallartige Beschwerden) kommt es zu einem oft jahrelangem beschwerdefreien Intervall, indem es zu einem langsamen Wachstum der Zysten in der Leber kommt.  Während die Zysten in der Regel verdrängend größer werden, zeigt nur Echinococcus multilocularis (alveolaris) ein das Gewebe infiltrierendes, aggressives Wachstum (ähnlich einem bösartigen Tumor). Sypmtome treten einerseits durch das Wachstum der Zysten auf (Kompression / Kapselspannungsschmerz), andererseits durch Infektion der Zysten. Ein oft dramatisches Ereignis ist eine allergische Reaktion auf die Wurmbestandteile durch ein Einreißen einer Zyste. Bei solch einer Ruptur besteht außerdem die Gefahr einer Streuung der Wurmbestandteile in der freien Bauchhöhle. Ohne Behandlung verlaufen alle diese Bandwurmerkrankungen fortschreitend, wobei insbesondere bei Echinococcus multilocularis (alveolaris) das 10-Jahresüberleben nur bei 6-25% liegt. Die Diagnosestellung erfolgt einerseits bildgebend (Sonographie / CT-Untersuchung), andererseits durch eine Blutuntersuchung (welche allerdings trotz Wurmbefall negativ sein kann). 
Therapeutisch wird man in allen Fällen eine medikamentöse Therapie (z. B. Albendazol) vorschlagen. Jedoch ist bei größeren Herden immer auch eine operative Therapie für eine Heilung erforderlich. Lediglich kleine Läsionen (<5cm) oder völlig verkalkte (= höchstwahrscheinlich abgetötete) Herde können beobachtet werden. Große Läsionen oder alle Echinococcus multilocularis (alveolaris) Herde erfordern eine Entfernung im Gesunden Lebergewebe (Perizystektomie), wobei es extrem wichtig ist die Zyste nicht zu verletzen um eine Aussaat im Bauchraum zu vermeiden. Mittelgroße Herde und Läsionen durch Echinococcus cysticus können weniger invasiv durch chemische Abtötung des Wurms mit anschließender Abtragung der Zyste erfolgen.

Bösartige Lebertumore

Tumore, welche vom Lebergewebe selbst ausgehen, werden als primäre Lebertumore bezeichnet. Der häufigste primäre Lebertumor ist das hepatozelluläre Karzinom (HCC). Wegen des gehäuften Vorkommens in durch eine Virushepatitis geschädigten Lebern  ist das HCC weltweit einer der häufigsten Tumoren eines soliden Organs.Nur selten kommen diese Tumoren in ansonsten gesunden Lebern vor, wesentlich häufiger ist ihr Auftreten in geschädigten (zirrhotischen) Organen. Hierbei sind neben den bereits erwähnten Virushepatitiden in Mitteleuropa vor allem die (oft alkoholbedingte) Fettleberzirrhose sowie eine Leberschädigung durch Stoffwechselerkrankungen (z.B. Morbus Wilson, Hämochromatose) oder Toxine häufig Grund für die Leberzirrhose.

Das hepatozelluläre Karzinom HCC wächst oft eher langsam über längere Zeit bevor die Diagnose gestellt wird. Häufig klagen die Patienten über allgemeine Symptome wie Schwäche, Müdigkeit, Gewichtsverlust und unklares Fieber. Erst spät treten Gelbsucht und Juckreiz auf. Die Diagnose erfolgt in den meisten Fällen durch eine Kombination von bildgebenden Befunden und Laborwerten. In der Blutuntersuchung gilt als Tumormarker das Alpha-Feto-Protein (AFP), welches bei einem HCC erhöht sein kann. Bildgebend reicht oft die typische Darstellung dieser Tumore in zwei getrennten Verfahren (z.B. CT mit Kontrastmittel und MRI), eine Bestätigung durch eine direkte Punktion ist nicht erforderlich. Wie alle bösartigen Tumoren können HCCs im Körper streuen, in den meisten Fällen sind hierbei die lebernahen Lymphdrüsen, die Lungen, die Knochen und der Bauchraum als erstes betroffen.

Eine Behandlung mit dem Ziel einer Heilung (kurativer Eingriff) ist nur möglich solange der Tumor auf die Leber beschränkt ist und komplett entfernt werden kann. Hierbei können sehr kleine Herde minimal invasiv (laparoskopisch) entfernt werden, bei größeren Herden ist neben einer Leberresektion auch die Entfernung der lebernahen Lymphdrüsen erforderlich. Weiters hat bei nicht vollständig resektablen Tumoren im Sinne einer multimodalen Therapie die Verabreichung verschiedener systemischer Therapien (z.B. Chemotherapie) einen wichtigen Stellenwert in der Behandlung des HCCs. Ein Sonderfall ist das rechtzeitig erkannte HCC in einer zirrhotisch veränderten Leber. Auf Grund der generellen Vernarbung (Zirrhose) der Leber wäre einerseits oft die errechnete Restfunktion der verbleibenden Leber nach einer Resektion nicht ausreichend, andererseits das Risiko des Auftretens neuerlicher Herde im veränderten Lebergewebe massiv erhöht. Daher ist bei diesen Patienten die derzeit beste Therapie die Durchführung einer Lebertransplantation, d.h. eines Austausches des gesamten Organs. Hierbei ist vor allem die rechtzeitige Entdeckung und rasche Entscheidung zur Transplantation entscheidend, da diese Therapie nur sinnvoll ist solange keine Tumorzellen im Körper gestreut haben. Da in Innsbruck die Wartezeit auf eine Transplantation im Schnitt deutlich unter einem Jahr liegt, empfehlen wir – auch bei technischer Machbarkeit – keine Leberresektion kleiner Herde vor einer geplanten Transplantation, sondern vielmehr eine lokale Tumorkontrolle mittels RFA oder TACE, Nach erfolgten Tumorentfernung müssen alle Patienten – wie bei jedem bösartigen Tumor – in ein regelmäßiges Nachsorgeprogramm eingeschlossen werden, um ein Wiederauftreten (Rezidiv) rechtzeitig erkennen und behandeln zu können.

Genauso wie sich aus den Leberzellen bösartige Tumoren bilden können, gibt es auch Tumore welche sich aus den Zellen der Gallengänge oder der Gallenblase entwickeln. Je nach Entstehungsort unterscheidet man daher Gallenblasenkarzinome, intrahepatische Cholangiokarzinome (entstehen in den Gallengängen in der Leber) oder extrahepatische Cholangiokarzinome (entstehen in den außerhalb der Leber gelegenen Gallengängen). Eine Sonderform stellen hierbei die sogenannten Klatskin-Tumore dar, welche extrahepatische Cholangiokarzinome der Gabel von rechtem und linken Gallengang darstellen

Typ I: Der Tumor ist nur im Hauptgallengang lokalisiert und erreicht nicht die Gabelung von rechtem und linken Ast.

Typ II: Der Tumor erreicht auch die Gabel, reicht aber nicht in die intrahepatischen Gallengänge.

Typ III: Der Tumor infiltriert auf einer Seite (Typ IIIa rechts, Typ IIIb links) den gesamten Gallengang und erreicht dort die Segmentzuflüsse.

Typ IV: Die Tumorausdehnung erreicht die Segmentgallengänge in beiden Leberlappen.

Cholangiokarzinome sind insgesamt seltene Erkrankungen mit 1-2 Neuerkrankungen pro 100000 Einwohnern pro Jahr. Oft werden diese Tumore erst spät entdeckt, da die Patienten in der Regel bis zur zunehmenden Blockade des Galleabflusses beschwerdefrei sind. Es gibt keine hinweisenden Laborwerte zur Diagnose eines Cholangiokarzinoms, vielmehr wird die Diagnose anhand des Aufstaus der Gallengänge sowie – falls möglich – durch Gewinnung einer Biopsie (oft über ERCP) gestellt. Da sehr oft bereits ein deutlicher Galleaufstau vorliegt, kann auch vor einer geplanten Operation eine Ableitung der Galle – entweder über eine Punktion der in der Leber vergrößerten Gallenwege, oder durch eine Ableitung in den Darm (in der Regel durch Einlage eines Stents) – erforderlich sein. Die einzige potenziell heilende Therapie ist eine komplette chirurgische Entfernung aller tumorbefallenen Leber- und Gallenganganteile in einem mit dieser speziellen Tumorart sehr erfahrenen Zentrum. In ausgewählten Fällen kann eine begleitende Chemotherapie und – in speziellen Fällen – eine Lebertransplantation Bestandteil des Therapiekonzepts sein.

Lebermetastasen sind Absiedlungen anderer Tumore in der Leber. Eine wichtige Aufgabe der Leber ist es, ein Filter für Blut aus anderen Organen (Magen-Darm Trakt) zu sein. Daher können mit dem Blutstrom mitgerissene Tumorzellen aus diesen Regionen leicht in diesem Filter hängen bleiben und dort anwachsen. Dies bedeutet aber auch, dass eine Lebermetastasierung immer schon ein weit fortgeschrittenes Tumorstadium mit bereits im Körper verschleppten Tumorzellen bedeutet. Lebermetastasen (= sekundäre Lebertumoren) sind insgesamt deutlich häufiger als primäre Lebertumoren. Die mit Abstand häufigsten Lebermetastasen stammen von kolorektalen Karzinomen. Daher ist die Therapie von Lebermetastasen immer nur eine lokale Kontrolle des Tumors in der Leber, sodass mehrere Verfahren zur Entfernung des Tumors zur Verfügung stehen, man aber prinzipiell bemüht ist, so wenig Lebergewebe wie möglich zu entfernen. Wegen der oft sehr kleinen und in beiden Leberlappen gleichermaßen auftretenden Läsionen ist vor der geplanten Operation eine genaue Bildgebung (CT/MRT/Ultraschall/PET) erforderlich. Weiters ist in vielen Fällen eine Punktion (Biopsie) des Tumors von außen notwendig. Insbesondere bei kolorektalen Metastasen gibt es aber moderne multimodale Therapiekonzepte (Kombination aus systemischer Vor- und Nachbehandlung zusammen mit Operation/lokaler Abtragung), welche in den letzen Jahren auch bei in die Leber metastasierten Tumoren eine erfolgreiche Therapie mit Langzeitüberleben ermöglicht (5-Jahresüberleben bis zu 40%). Die moderne Behandlung von Lebermetastasen ist ein interdisziplinäres Konzept, bei der neben der reinen Chirurgie eine Vielzahl an anderen Fachdisziplinen mit eingebunden sind. Alle Patienten werden mehrfach in einer gemeinsamen Tumorkonferenz besprochen. Eine besondere Herausforderung stellt die Therapie von beidseitigen Lebermetastasen, bei denen primär keine komplette Entfernung möglich erschein, dar. Durch eine abgestimmte Abfolge von Chemotherapie und zum Teil auf einander folgenden Resektionen ist jedoch an einem Zentrum wie der Universitätsklinik Innsbruck eine maximale interdisziplinäre Therapie möglich. Möglichkeiten zur Verbesserung der Operabilität bei solch multiplen Metastasen sind neben den schon erwähnten Chemotherapieschemata die gezielte Vergrößerung von nicht tumorbetroffenen Leberanteilen (durch gezielten Verschluss einzelner Pfortaderäste mit verstärkter Regeneration der umliegenden Leberanteile = Pfortaderembolisation), sowie eine genau abgestimmte Kombination von Operation und Radiofrequenzablation (RFA). Mit Hilfe dieser multimodalen Ansätze ist heute in vielen Fällen eine potentiell heilende (kurative) Therapie bei Patienten möglich, welche noch bis vor wenigen Jahren als inoperabel gegolten hatten. Die Universitätsklinik Innsbruck bietet gerne die Durchführung einer entsprechenden Fachuntersuchung mit Erstellung einer Zweitmeinung (second opinion) bezüglich Behandlungsoptionen bei ausgedehntem Leberbefall an.

Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Die Bauchspeicheldrüse liegt hinter der Bauchhöhle unmittelbar vor der Wirbelsäule auf Höhe des 1. und 2. Lendenwirbelkörpers. Sie zieht von der Körpermitte hinter dem  Magen verlaufend bis zur Milz im linken Oberbauch. Auf Grund ihrer keulenartigen Form kann man drei Abschnitte unterteilen – einen Kopfbereich, einen Körper- und einen Schwanzbereich. Die Bauchspeicheldrüse erfüllt im Körper zwei Funktionen:

Der größte Teil des Organs produziert Verdauungsenzyme (Bauchspeichel), welche bei Nahrungsaufnahme in den Darm abgegeben werden und bei der Zersetzung der Speisen helfen (= exokriner Anteil). 
Daneben befinden sich spezialisierte Zellgruppen (Inselzellen), welche den Blutzucker über zwei Hormone reguliert – Insulin (senkt den Blutzuckerspiegel) und Glukagon (hebt den Blutzucker). Daher führen Funktionseinschränkungen der Bauchspeicheldrüse einerseits zu einem Mangel an Verdauungsenzymen, andererseits zu einer Störung des Blutzuckerhaushaltes (Zuckerkrankheit = Diabetes mellitus). Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse – insbesondere Veränderungen welche eine Operation erfordern – sind auf Grund der Lage im Körper sowie der Beschaffenheit des Organs oft schwierig und bedürfen besonderer Erfahrung. Hierbei ist besonders die Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen für eine optimale Behandlung von besonderer Bedeutung.

Entzündungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) können akut auftreten und – nach Beseitigung der Ursache – ausheilen, oder einen chronischen Verlauf mit Ausbildung von Vernarbungen und Hohlraumbildung (Pseudozysten) im Organ nehmen. Jede akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse ist eine schwere Erkrankung, welche einen stationären Aufenthalt erfordert. In den meisten Fällen ist  solch eine akute Entzündung jedoch durch eine nicht-operative Therapie zur Ausheilung zu bringen. In einzelnen Fällen (Auslösung der Entzündung durch einen aus der Gallenblase abgerutschten Gallenstein = biliäre Pankreatitis) kann es jedoch notwendig sein eine Endoskopie mit Steinentfernung (ERCP) sowie nachfolgend eine Entfernung der Gallenblase durchzuführen. Ebenso kann jede schwere aktue Entzündung zur Ausbildung von Infektionsherden führen, welche einer weiteren Therapie – meistens durch Punktion von außen – bedürfen. Immer wiederkehrende Entzündungen (chronische Pankreatitis) führen jedoch zu einer fortschreitenden Vernarbung (oft vor allem im Kopfbereich) der Bauchspeicheldrüse, welche zu einem langsamen Versagen des Organs führen.

Symptome einer chronischen Bauchspeicheldrüsenerkrankung sind unter anderem: Oberbauch- und Rückenschmerzen , Gewichtsverlust , Änderung der Stuhlgewohnheiten (Durchfall), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
Eine Untersuchung der Bauchspeicheldrüse erfolgt einerseits über eine bildgebende Darstellung (meist eine Computertomographie (CT), oft auch Magnetresonanzuntersuchung oder Ultraschall), eine direkte Untersuchung des Bauchspeicheldrüsenganges (ERCP), sowie einer Blutuntersuchung. Während der Funktionsverlust des Organes einerseits durch Zugabe von Tabletten, andererseits bei Diabetes durch Gabe von Insulin ausgeglichen werden kann, leiden viele Patienten mit chronischer Bauchspeicheldrüsenerkrankung vor allem an hartnäckigen Schmerzen, welche durch die Vernarbungen im Kopfbereich verursacht werden. In ausgewählten Fällen kann hierbei eine Operation (Pankreaskopfresektion) angeboten werden.

Gutartige Tumoren 

Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse, welche zu einer Zellvermehrung führen, werden als Tumore bezeichnet. Hierbei unterscheidet man zwischen Tumoren, welche sich ungehindert im Organ vermehren und in andere Organe streuen (bösartige Tumore), und solchen, welche langsam wachsen, das Organ aber nicht zerstören, und keine Absiedlungen in andere Organe machen (gutartige Tumore). Gutartige Tumore der Bauchspeicheldrüse sind insgesamt selten. Die häufigsten dieser Tumore entstehen entweder aus den hormonproduzierenden Zellen (Inselzellen), oder aus dem Gangsystem (meistens hohlraubildend = zystische Tumore).

Hormonproduzierende Tumore der Bauchspeicheldrüse 

Hormonproduzierende Tumore sind meistens sehr klein und machen auf Grund der Überproduktion des entsprechenden Hormons Probleme. Die häufigste Art dieser Tumore produziert Insulin (Insulinom), sodass die Patienten durch einen wiederholten Abfall des Blutzuckerspiegels auffallen. Die Therapie der Wahl stellt in solch einem Fall eine Entfernung des hormonproduzierenden Tumors dar – entweder mittels Entfernung eines Teils der Bauchspeicheldrüse, oder oft auch nur mittels gezielter Entfernung (Ausschälung) des Tumors selbst.

Zystische Tumore der Bauchspeicheldrüse 

Zystische Tumore der Bauchspeicheldrüse stellen eine besondere Herausforderung an die behandelnden Ärzte dar. Einerseits handelt es sich hierbei um sehr langsam wachsende Veränderungen, welche den Patienten in der Regel kaum oder keine Beschwerden verursachen, andererseits gibt es spezielle Gruppen dieser Tumore, welche mit hoher Wahrscheinlichkeit im Laufe der Zeit bösartig werden. Hierbei sind besonders schleimbildende Veränderungen -  muzinös-zystische Neoplasien (MCN) sowie intraduktal papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN) – gefährdet zu entarten. Daher sollte jede zystische Veränderung der Bauchspeicheldrüse intensiv abgeklärt werden um das Risiko einer malignen Entartung sicher festlegen zu können. Solch eine Untersuchung ist jedoch oft schwierig und bedarf besonderer Erfahrung mit diesem Krankheitsbild. Neben einer Blutuntersuchung und einer Computertomographie ist hierbei auch immer eine endoskopische Untersuchung (Gastroskopie) mit endoskopischer Ultraschalluntersuchung und ev. Punktion der Veränderung erforderlich. An der Universitätsklinik Innsbruck werden Patienten mit solchen Erkrankungen von der Universitätsklinik für Chirurgie und der Universitätsklinik für Innere Medizin behandelt und ein Therapievorschlag in einer interdisziplinären Tumorkonferenz gemeinsam gestellt.

Hierbei ist entweder eine weitere – jedenfalls aber konsequente – Nachkontrolle, oder aber eine operative Entfernung (siehe unten) erforderlich.

Bösartige Tumore der Bauchspeicheldrüse stammen zum allergrößten Anteil (>95%) vom exokrinen Drüsenanteil (=duktales Adenokarzinom), nur selten von den hormonproduzierenden Zellen (1-2%) oder anderen Zellen. Nach dem Dickdarm- und Magenkarzinom ist das Pankreaskarzinom der dritthäufigste gastrointestinale Tumortyp beim Menschen. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen (1,5:1). Ein großes Problem in der Behandlung des Pankreaskarzinoms ist einerseits dass dieser Tumortyp lange schmerzlos bleibt und in der Regel erst durch den Befall umliegender Strukturen (Nerven, Gallengang), oder durch Absiedlungen Beschwerden bereitet und daher oft erst sehr spät diagnostiziert wird. Leider neigt das Pankreaskarzinom zu einer frühen Aussaat mit Befall der um die Bauchspeicheldrüse liegenden Lymphknoten sowie nachfolgend der Leber und des Bauchfells. Während heute ein modernes Therapiekonzept zur Behandlung des Pankreaskarzinoms immer eine multimodale Therapie mit eventueller Vorbehandlung, Operation und Nachbehandlung beinhaltet, sind Heilungen nur durch eine möglichst frühe Operation, bei der es gelingt sämtliche Tumoranteile komplett zu entfernen, möglich.

Daher ist eine konsequente Abklärung jeder Veränderung an der Bauchspeicheldrüse bis zum sicheren Ausschluss eines Karzinoms von entscheidender Bedeutung für den Erfolg einer Therapie. Eine Untersuchung hierbei umfasst neben der klinischen Untersuchung immer eine Blutuntersuchung, eine Computertomographie, sowie manchmal eine endoskopische Sonographie, Probeentnahme oder Untersuchung des Gallen- und Pankreasganges (ERCP). Eine operative Entfernung des Tumors gelingt in der Regel solange der Tumor nicht weiter als in die der Bauchspeicheldrüse anliegenden Lymphknoten gestreut hat. Technisch ist hierbei eine Operation möglich, soweit der Tumor die um die Bauchspeicheldrüse verlaufenden Schlagadern nicht befallen hat, in Sonderfällen ist auch eine Operation bei einzelnem Befall der Leber sinnvoll. Derzeit wird im Rahmen von Studien versucht, einzelnen Patienten, bei denen wegen einem zu weit fortgeschrittenen Tumor keine primäre Operation möglich ist, mittels intensiver Vorbehandlung doch eine Operation zu ermöglichen. Hierbei nimmt die Universitätsklinik Innsbruck regelmäßig an internationalen Studien in diesem Bereich teil. Im Unterschied zu den Tumoren des exokrinen Drüsenanteils stellt ein Befall der Leber mit multiplen Metastasen keine absolute Kontraindikation zur operativen Entfernung des Pankreastumors dar. Je nach Aggressivität (Proliferationsindex) kann eine chirurgische Entfernung des Pankreastumors und operativ leicht zugänglicher Lebermetastasen im Sinne einer Tumormassenverringerung indiziert sein, um den Therapieerfolg einer postoperativen (= adjuvanten) Chemo-/ Hormontherapie zu verbessern. Jedenfalls wird an der Universitätsklinik Innsbruck die Entscheidung ob eine Operation beziehungsweise eine systemische Therapie dem Patienten empfohlen werden kann im Rahmen einer interdisziplinären onkologischen Besprechung getroffen. Die Universitätsklinik Innsbruck bietet gerne die Durchführung einer entsprechenden Fachuntersuchung mit Erstellung einer Zweitmeinung (second opinion) bezüglich Behandlungsoptionen bei Pankreaskopfkarzinom an.