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Medikamentöse Therapie nach Herzinfarkt

Herz-Kreislauferkrankungen, insbesondere Herzinfarkte, stellen nach wie vor die häufigste Todesursache dar. Während an akutem Infarkt im Krankenhaus 7 bis 15% der Patienten/innen versterben, sind dies im ersten Jahr nach dem Infarkt noch einmal 7 bis 15% (1) und auch in den folgenden Jahren ist eine erhöhte Mortalität gegeben.
Eine medikamentöse Therapie, die diese Postinfarkt-Mortalität reduziert, ist daher von großer Bedeutung. Solche Therapien gibt es, für Betablockerhat aber eine kürzlich publizierte Studie gezeigt (1), daß sie zu wenig verwendet werden und deswegen Patienten/innen unnotwendigerweise einer erhöhten Mortalität ausgesetzt sind (siehe unten). Im folgenden sei daher in knapper Form diskutiert, welche Medikamente bei der Postinfarktbehandlung indiziert sind.

 

Beta-Blocker

Nach einer Metaanalyse (siehe 1) von 25 Studien reduzieren Betablocker bei Postinfarktpatienten die Mortalität um ca. 20%. Die überzeugendsten Daten (siehe 2) liegen für Timolol (Blocadren) und Propranolol (Inderal, Proprahexal) vor, aber auch mehrere andere Betablocker (z.B. Atenolol: Arcablock, Atenolan, Atenolol, Betasyn, Tenormin und Metoprolol: Beloc, Lanoc, Lopresor, Metohexal, Metoprolol), offensichtlich unabhängig von Cardioselektivität oder moderater intrinsischer Aktivität, erwiesen sich als wirksam. 
Trotzdem erhielten in den USA nur ca. 40% der Herzinfarktpatienten dieses Medikament (1) und bei älteren Patienten, wie eine kürzlich publizierte Studie (3) zeigt, sogar nur 21% von denen, bei denen keine Kontraindikation vorlag. Diese letztere retrospektive Studie zeigt auch zusätzlich wichtige Daten. Die Patienten waren über 65 Jahre (im Mittel 77 Jahre) alt. Diejenigen, die Betablocker erhielten, hatten innerhalb von 2 Jahren nach dem Herzinfarkt die Hälfte der Mortalität gegenüber Patienten ohne Betablocker bzw. auch gegenüber solchen die Calciumantagonisten, aber keine Betablocker erhielten. Dies war nicht dadurch bedingt, daß Calciumantagonisten einen negativen Effekt hatten, sondern dadurch, daß den Patienten der günstige Effekt der Betablocker "vorenthalten" wurde. Auch bei älteren Patienten ist also offensichtlich nach dem Herzinfarkt ein Betablocker indiziert und nicht ein Calciumantagonist (siehe auch Pharmainfo XII/1/1997).
Abschließend können wir betonen
: Nach einem Herzinfarkt sollten alle Patienten/innen für 2-3 Jahre einen Betablocker erhalten, bei denen keine Kontraindikationen wie Linksherzinsuffizienz, Bradykardie, Hypotension, AV-Überleitungsstörung, Asthma bronchiale oder chronisch obstruktive Lungenerkrankungen vorliegen. Dies gilt auch für den Großteil älterer Patienten, bei denen diese Kontraindikationen nur bei ca. 30% eine Betablockertherapie ausschließen (3).

 

Thrombozytenaggregationshemmer

Die positive Wirkung von Acetylsalizylsäure (ASS) ist seit längerem (siehe auch Pharmainfo III/4/1988) etabliert (19). Metaanalysen von Studien an tausenden Patienten/innen zeigen, daß bei Gabe nach Herzinfarkt ASS Schlaganfälle und kardiovaskuläre Todesfälle um ca. 25% reduziert. Diese positive Wirkung ist für eine Gabe bis zu 2 Jahren nach Infarkt verläßlich belegt, aber auch darüber hinaus dürfte ein positiver Effekt gegeben sein. Bezüglich der Dosis zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Wirkung wenn zwischen 75 und 325 mg gegeben wurden. 
Eine der Hauptnebenwirkungen von ASS besteht in einem erhöhten Risiko der Ulcusentstehung und Magenblutung. Eine niedere ASS-Dosis von 75 mg ist nicht frei von dieser Nebenwirkung, aber gegenüber der 300 mg Dosis ist das Risiko um 40% niederer, wie eine kürzlich erschienene Studie zeigt (20).
Nur wenn ASS kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, kann ein anderer Thrombozytenaggregationshemmer wie Ticlopidin (Ticlodone, Tiklid) verwendet werden. Nebenwirkungen dieser Substanz (21) sind Durchfälle (bei ca. 20%) und als schwere Zwischenfälle Neutropenie bis zur Agranulozytose und aplastischen Anämien (leichte Fälle bis zu 2,4%, schwere bis 0,85%). Bei Absetzen der Substanz sind diese Blutbildschäden meist reversibel, bei schweren Formen versterben aber zwischen 15-20% (22). Neutropenie tritt meist in den ersten 3 Monaten der Therapie auf. Regelmäßige Blutbildkontrollen sind daher insbesondere am Anfang der Therapie notwendig.

 

ACE-Hemmer

Wenn nach Herzinfarkt Zeichen einer linksventrikulären Unterfunktion vorliegen, dann ist eine 2-3jährige Therapie mit ACE-Hemmern indiziert (siehe auch Pharmainfo VIII/3/1993), wenn keine Kontraindikationen (wie Hypotension und bilaterale Nierenarterienstenose) vorliegen. Auch für diese Therapie haben Studien an tausenden Patienten gezeigt, daß bei Patienten/innen mit reduzierter Ventrikelfunktion die cardiovaskuläre Mortalität nach einem Herzinfarkt um 19 bis 27% gesenkt werden kann (1). Derzeit laufen Studien, ob diese Therapie auf alle Reinfarktpatienten, also auch solche ohne gestörte Ventrikelfunktion, ausgedehnt werden soll. 
In diesem Zusammenhang sei auch eine neuere Studie (4) über den Nutzen von Digoxin bei Herzinsuffizienz diskutiert. In dieser Studie mit Digoxin hatten 64% der Patienten/innen mit Herzinsuffizienz einen Infarkt hinter sich, sodaß diese Daten auch relevant für die Reinfarktbehandlung sind. Digitoxin senkte nicht die Gesamtmortalität, aber es bewirkte eine leichte Reduktion notwendiger Aufenthalte im Krankenhaus. Diese Studie bestätigt also (siehe auch frühere Diskussion in der Pharmainfo VIII/3/1993), daß bei Herzinsuffizienz ACE-Hemmer (zusammen mit Diuretika) Mittel der ersten Wahl verbleiben und Herzglykoside eine symptomatische Zusatztherapie darstellen, wenn ACE-Hemmer nicht ausreichen.

 

Lipidsenker

Die Bedeutung des Cholesterinspiegels für Arteriosklerose und kardiovaskuläre Mortalität ist seit langem bekannt. Im Jahre 1988 haben wir in der Pharmainfo III/3/1988 die verschiedenen Lipidsenker diskutiert, wobei damals für die Langzeitwirkung dieser Substanzen, insbesondere ob sie die Gesamtmortalität senken, fast keine aussagekräftigen Daten vorlagen. Dies hat sich in den letzten Jahren gründlich geändert und insbesondere für die Langzeitwirkung der Cholesterinsynthesehemmer bei Patienten mit Reinfarkt können relativ klare Aussagen gemacht werden. Diese Substanzen wirken über Hemmung des Hydroxymethylglutaryl (HMG)-CoA-Reduktase cholesterinspiegelsenkend. An Substanzen stehen Lovastatin (Mevacor), Simvastatin (Zocord), Pravastatin (Pravachol, Selipran, Pravastatin Luitpold) und Fluvastatin (Fluvastatin Sanabo, Lescol) und Atorvastatin (Sortis) zur Verfügung. Zwei große Studien belegen den Nutzen zweier dieser Substanzen (Simvastatin und Pravastatin) bei Patienten nach Herzinfarkt, bzw. Coronarerkrankung. In der einen Studie wurden 4444 Patienten, davon 62% nach Herzinfarkt, bis zu 5,4 Jahre mit Simvastatin behandelt (Scandinavian Simvastatin Survival Study:5). Der Großteil waren Männer (81%), das Alter lag zwischen 35 - 70 Jahren (Mittel: 58), der Spiegel für totales Cholesterin war zwischen 5,5 - 8 mmol/l (210 - 310 mg/100 ml), das LDL Cholesterin im Mittel 4,87 mmol/l (188 mg/100 ml), es handelte sich also um Patienten/innen mit erhöhtem Cholesterinspiegel, 57% erhielten Betablocker, aber nur 37% Acetylsalicylsäure. Durch die Therapie mit Simvastatin (20 mg oder 40 mg) sank der Cholesterinspiegel um 28%, das LDL um 38%, Triglyceride um 15%, während HDL um 8% anstieg. Insgesamt verstarben 256 Patienten in der Placebogruppe und 182 in der Verum-Gruppe, was einer Senkung der Gesamtmortalität um 30% entspricht. Die Coronartodesfälle sanken um 42%. Das Alter spielte für die Risikosenkung keine wesentliche Rolle, während bei Frauen (allerdings war die Gruppe viel kleiner) der positive Effekt vergleichbar war. Krebstodesfälle waren 35 in der Placebogruppe und 33 in der Verum-Gruppe zu beobachten. Ein Fall von einer schweren, aber reversiblen Muskelschädigung (Rhabdomyolyse) trat auf. Diesen günstigen Effekten entsprechen Studien, bei denen unter Simvastatin-Therapie eine Verzögerung des Fortschrittes der Arteriosklerose festgestellt werden konnte (6). Diese Studien belegten überzeugend, daß Cholesterinsenkung durch einen Synthesehemmer bei Patienten mit hohem Cholesterinspiegel die Coronar- aber auch die Gesamtmortalität senkt. Eine zweite große Studie (CARE Studie: 7) befaßte sich nun mit der Frage, ob dies auch für Patienten mit durchschnittlichen Cholesterinwerten gilt. In diese Studie waren 4159 Personen (3583 Männer, 576 Frauen) eingeschlossen, die über 5 Jahre mit Pravastatin behandelt wurden. Der Cholesteringesamtspiegel war unter 240 mg (Mittel 209 mg/100 ml: 5,5 mmol/l), das LDL Cholesterin 115 bis 174 mg/100 ml: 3,0 bis 4,5 mmol/l), im Mittel 139 mg/100 ml (3,6 mmol/l), also deutlich niedrigere Werte als bei der oben diskutierten Studie. In dieser Studie erhielten 83% Acetylsalicysäure und 40% Betablocker. Tödliche und nicht tödliche Herzinfarkte wurden signifikant um 24% gesenkt und zwar für Frauen und Männer, und unabhängig vom Alter (von 24 bis 75 Jahre). Bei Personen mit einem Ausgangs-LDL-Spiegel von über 150 mg/100 ml (3,9 mmol/l) war die Reduktion 35%, bei 125 - 150 mg/100 ml (3,2 to 3,9 mmol/l) nur mehr 26% und unter 125 mg/100 ml (3,2 mmol/l) war kein Effekt mehr zu sehen. Die Gesamtmortalität wurde um 9% gesenkt, was aber nicht mehr signifikant war. Krebstodesfälle waren 45 in der Placebogruppe und 49 in der Pravastatingruppe, allerdings waren 12 Fälle von Brustkrebs in der Verum versus 1 in der Placebogruppe als signifikanter Unterschied zu beobachten.
Charakteristisch für beide Studien war die gute Verträglichkeit der Statine
. Eine schwere Muskelschädigung, die Rhabdomyolyse, die als Nebenwirkung bei diesen Substanzen auftritt, war nur einmal zu beobachten (Risikoabschätzung 1 Fall pro 100.000 Behandlungsjahre; siehe 8). Wenn diese Substanzen mit Nicotinsäure oder Fibraten kombiniert werden, ist sie häufiger und dies gilt insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von Cyclosporin (8). Ein Anstieg der Leberenzyme ist auch in seltenen Fällen zu beobachten, an Wechselwirkungen wurde eine Verstärkung einer Antikoagulantientherapie bei Lovastatin und Simvastatin aber nicht bei Pravastatin und Fluovastatin (8) registriert. Statine sind in der Schwangerschaft, da sie zu fetalen Schäden führen können, kontraindiziert
In der letzten Zeit wurde eine mögliche carcinogene Wirkung der Statine, aber auch der Lipidsenker generell diskutiert, da sie zumindest im Tierversuch diese Wirkung zeigten (9,10). Auf jeden Fall zeigen die beiden oben zitierten Studien, die immerhin über 5 Jahre liefen und eine große Zahl von Patienten einschlossen, keinen Hinweis auf ein erhöhtes Krebsrisiko (mögliche Ausnahme Brustkrebs in einer Studie). Leider kann man derzeit nicht ausschließen, daß eine Senkung des Cholesterinspiegels nach 10 oder 20 Jahren die Krebsanfälligkeit erhöht. Dies spricht aber nicht gegen die Gabe nach Herzinfarkt, wo der Nutzen der Therapie klar erwiesen ist, muß allerdings, was nicht die Aufgabe dieses Artikels ist, bei Langzeittherapie zur Primärprävention in die Diskussion einbezogen werden.
Zusammenfassend können wir für Lipidsenker feststellen:
 Wenn nach einem Herzinfarkt der Serumspiegel von LDL-Cholesterin über 125 mg/100 ml (3,3 mmol/l) liegt (entspricht ungefähr 185 mg Cholesterin/100 ml (4,8 mmol/l), dann bringt, wenn eine Diät nicht ausreicht, einelipidsenkende Therapie einen belegten Nutzen und zwar bei Frauen und Männern und auch zusätzlich zu einer "Basistherapie" mit Azetylsalizylsäure und Betablockern. Da der nützliche Effekt sehr rasch zu beobachten ist (schon nach 2 Jahren) und in den oben zitierten Studien unabhängig vom Alter erschien, ist eine Therapie auch bei alten Patienten sinnvoll (für Patienten über 75 Jahre liegen allerdings keine Daten vor und über 80 Jahren ist die Korrelation zwischen Cholesterinspiegeln und Infarktrisiko nicht mehr gegeben: 11). Trotz dieser Erkenntnisse zeigt eine amerikanische Studie an Frauen mit Herzerkrankung, daß nur bei 47% dieser Frauen ein Cholesterinspiegel unter 125 mg/100 ml (3,3 mmol/l) erreicht wurde. So wie bei den Betablockern wird also auch hier eine zweckmäßige Therapie nicht oder nur unzureichend durchgeführt (11a).
Mittel erster Wahl sind die Statine (siehe auch 12), wobei insbesondere für Simvastatin (Zocord) und Pravastatin (Pravachol, Selipran, Pravastatin Luitpold) die oben diskutierten Daten über den Nutzen vorliegen. Statine sind die wirksamsten und am besten verträglichen Lipidsenker. Wenn diese Substanzen nicht ausreichen, bewirken Colestyramin (Quantalan) und Nikotinsäure (in Österreich nicht zur Lipidsenkung registriert) eine weitere Senkung des Cholesterinspiegels, wobei frühere Studien für diese Substanzen eine Reduktion der Herzinfarktrate zeigen konnten (12). Die notwendige Einnahme großer Substanzmengen (Colestyramin) und das häufige Auftreten (bis 50%) von Nebenwirkungen (Flush, Jucken, Magen-Darmstörungen) für Nikotinsäure und der weniger deutliche Effekt auf die Reinfarktrate machen diese Substanzen heute nur mehr als Zusatztherapie zweckentsprechend (12).
Für die Fibrate sind die Daten uneinheitlich. Eine Studie für Clofibrat zeigte zwar eine Reduktion von Herzinfarkten, aber einen Anstieg in der Gesamtmortalität (durch Karzinome und Gallenblasenerkrankung), was die Verwendung dieser Substanzen nicht empfiehlt (siehe Pharmainfo III/3/1988). Für Gemfibrozil (Gevilon) zeigte die Helsinki Heart Study (13) in der Primärprävention eine Reduktion der kardialen Komplikation aber keine Senkung der Gesamtmortalität, während für Gabe nach Herzinfarkt die wenigen vorliegenden Daten eine schwächere Wirkung als für Statine anzeigen (14). Für Bezafibrat (Bezafibrat, Bezalip) zeigte eine Studie an allerdings nur 80 Patienten (unter 45 Jahren, nach einem Herzinfarkt) eine Reduktion der Arteriosklerotischen Parameter (allerdings nur für einen von 3 signifikant) und eine Reduktion der koronaren Zwischenfälle. Das LDL wurde nicht gesenkt, für Gesamtcholesterin war eine geringe Senkung und für Triglyzeride eine hohe Senkung zu beobachten (15). Die Daten dieser Studie sind zu limitiert, um für Bezafibrat einen definitiven Platz in der Reinfarkttherapie anzugeben. Eine derzeit laufende Studie (Abschluß 1998) vermag vielleicht diese Ergänzung zu bringen. 
Die Fibrate sind daher bei Coronarpatienten Mittel zweiter Wahl. Sie können mit Statinen wenn notwendig kombiniert werden, wobei sie allerdings das Risiko der Myopathie erhöhen können.

 

Antiarrhythmica

Von den Antiarrhythmica hatte man sich bei Postinfarktpatienten insbesondere eine Reduktion des plötzlichen Herztodes erwartet. Die 4 Klassen dieser Medikamente sind unterschiedlich zu bewerten. 
Klasse I
: Wie in Pharmainfo IX/3/1994 berichtet, führten Vertreter der Klasse I Antiarrhythmica (Flecainid, Encainid, Moricizin) nicht nur zu keinem positiven Effekt bei Herzinfarktpatienten, sondern bewirkten vielmehr eine Erhöhung der Mortalität. Aus dieser Gruppe sind in Österreich verfügbar: Chinidin (Chinidinsulfat), Disopyramid (Rythmodan), Lidocain (Xylocard), Mexiletin (Mexitil), Propafenon (Asonacor, Metronom, Propafenon, Rhythmocor, Rytmonorma), Ajmalin (Gilurytmal), Prajmalin (Neo-Gilurytmal) und Aprindin (Ritmusin) und es ist anzunehmen, daß sie ähnlich zu bewerten sind.
Klasse II
 Betablocker: siehe oben
Klasse III
: Hierzu gehören Amiodaron (Sedacoron) und d,l-Sotalol (Sotacor). Diese letztere Substanz hat neben der für die Klasse III-Gruppe typischen Blockade der Kalium-Kanäle auch Beta-blockierende Eigenschaften. Es wurde auch das für den Kaliumkanal spezifische d-Sotalol an 3121 Postinfarktpatienten getestet. Leider zeigte sich auch für diese Substanz eine Erhöhung der Mortalität um fast das Doppelte (16), offensichtlich aufgrund des Fehlens der ß-blockierenden Schutzwirkung.
Für Amiodaron (Sedacoron), das neben der Kalium-Kanal Blockade auch noch beta-blockierende und alpha-blockierende Eigenschaften besitzt wurden hingegen in einigen kleineren Studien positive Daten erhalten, die sich nun durch zwei neue große Studien genauer definieren lassen (17,18).
In der einen Studie (18) an 1202 Patienten/innen wurden nur diejenigen für 2 Jahre behandelt, die nach einem Herzinfarkt Rhythmusstörungen hatten (10 Extrasystolen per Stunde oder mehr). In der Amiodarongruppe waren Episoden von Kammerflimmern (mit Bewußtseinsverlust und entsprechender Therapie) und plötzliche Herztodesfälle um 48,5% (von 6% der Patienten/innen auf 3,3%) signifikant reduziert, die gesamte kardiale Mortalität um 27,4% und die Gesamtmortalität um 21,2%, wobei aber diese beiden letztgenannten Reduktionen nicht mehr signifikant waren. Wichtig ist auch, daß dieser Nutzen bei Patienten, die bereits Betablocker erhielten, sogar noch stärker war. In einer zweiten Studie (19) wurden alle Patienten nach einem Herzinfarkt, die eine reduzierte Linksherzfunktion (linksventrikulärer Auswurffraktion unter 40%) hatten, behandelt. Hier wurde kein Unterschied in der Gesamt- oder kardialen Mortalität gefunden. Todesfälle die auf Arrhythmie zurückzuführen waren, waren aber etwas reduziert (an der Signifikanzgrenze). Diese Studien erlauben folgende Schlüsse: eine generelle Reinfarkttherapie mit einem Antiarrhythmicum (und dies gilt auch für Amiodaron) ist derzeit nicht indiziert. Bei Patienten mit höhergradigen Rhythmusstörungen ist Amiodaron das derzeit einzige Mittel für das günstige Effekte gezeigt wurden, die bei gleichzeitiger Gabe von Betablockern besonders deutlich sind.
Die schwerwiegenden und relativ häufigen Nebenwirkungen
 (auch zu Therapieabbruch zwingenden: siehe 17) von Amiodaron (Hypothyreosen bei 3,3%, Lungentoxizität: Pneumonitis, Fibrose 3,8%, Neuropathien: 3,1% u.a.) sind zu bedenken. Weitere Studien werden notwendig sein, um genauer die Patientengruppen zu definieren, die am besten von Amiodaron profitieren.
Klasse IV
: Hierzu gehören die Calciumantagonisten, die, wie wir in der Pharmainfo XII/1/1997 diskutiert haben, keinen Platz in der Reinfarktprophylaxe haben.
Für die Antiarrhythmica ist also festzustellen, daß außer den Betablockern eine routinemäßige Anwendung dieser Substanzen nach Herzinfarkt nicht zweckmäßig erscheint. Beim Auftreten von Rhythmusstörungen nach dem Infarkt ist neben den Betablockern Amiodaron (Sedacoron) wegen schweren Nebenwirkungen allerdings nur bei strenger Indikationsstellung das Mittel der Wahl.

 

Zusammenfassung

Die Gabe von Betablockern, ACE-Hemmern und Acetylsalicylsäure sollte bei allen Patienten/innen nach Herzinfarkt überlegt werden. Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, sollten Betablocker und Acetylsalizylsäure für 2 Jahre gegeben werden, ACE-Hemmer für die gleiche Zeit bei Patienten/innen mit reduzierter Linksventrikelfunktion. Wenn Patienten/innen diese Therapie trotz des Fehlens von Kontraindikationen nicht erhalten, haben sie ein deutlich höheres Risiko der Mortalität. Lipidsenker, und zwar primär Statine, sind, wenn das LDL-Cholesterin über 130 mg/100 ml (3,4 mmol/l) liegt, indiziert. Das einzige Antiarrhythmicum, für das bei Vorliegen von höhergradigen Herzrhythmusstörungen nach Herzinfarkt eine Senkung der Mortalität gezeigt ist, ist Amiodaron (Sedacoron). Wegen schwerwiegender Nebenwirkungen ist eine strenge Indikationsstellung zweckentsprechend.

Literatur:
1 NEJ Med. 335,1660,1996
2 Drugs 48,549,1994
3 JAMA 277,115,1997
4 NEJ Med. 336,525,1997
5 Lancet 344, 1383, 1994
6 Lancet 344,633,1994
7 NEJ Med. 335, 1008,1996
8 Drug and Ther.Bull. 34,89,1996
9 JAMA 275, 55, 1996
10 JAMA 275,67,1996
11 NEJ Med. 332,1991,1995
11a JAMA 277,1281,1997
12 Medical Letter 38,67,1996
13 NEJ Med. 317,5237,1981
14 Drugs 51,982,1996
15 Lancet 747,849,1996
16 Lancet 348,7,1996
17 NEJ Med. 349,667,1997
18 NEJ Med. 349,675,1997
19 BMJ 308,81,1994
20 BMJ 310,827,1995
21 Drugs 50,7,1995
22 JAMA 276,952,1996

 

Abführmittel

(zu Pharmainfo XII/3/1997)

Dr. G. Amann von einer Feldkircher Apotheke hat uns auf folgendes hingewiesen: "Im Artikel über Abführmittel werden Quellmitteln, durchaus zu Recht, eine Sonderstellung unter Laxantien eingeräumt. Irreführend findet sich jedoch neben den angeführten Präparaten dieser Quellmittelgruppen auch Agiolax, welches neben Indischem Flohsamen auch Sennesfrüchte enthält" (und damit ein Anthrachinonpräparat). Wir danken für diesen Hinweis. Quellmittel sollten nicht mit Laxantien mit einem anderen Wirkungsmechanismus verbunden werden, da damit ein chronischer Gebrauch z.B. von Anthrachinon induziert werden kann, der nicht zweckmäßig ist (siehe Pharmainfo XII/3/1997) während dies für Quellmittel (oder noch besser entsprechende Ernährung) vertretbar ist.

 

Hormonsubstitution und Mammakarzinom

Die Abwägung von Risiko und Nutzen der Hormonsubstitution (HRT) bei postmenopausalen und klimakterischen Frauen war mehrmals Thema der Pharmainfo (VII/3/1992; VIII/4/1993). Die günstigen Effekte auf Knochen- und Lipidstoffwechsel sind gut belegt, eine signifikante Reduktion osteoporotischer Frakturen und letaler Myokardinfarkte konnte nachgewiesen werden. Für das Mammakarzinom gab es bisher kontroversielle Untersuchungen. Neben Studien, die eine Schutzwirkung durch die HRT vermuten ließen, konnte bei anderen eine gesteigerte Mammakarzinomfrequenz beobachtet werden. Beral und Mitarb. vom Imperial Cancer Research Fund haben eine Metaanalyse von 51 epidemiologischen und prospektiven Studien durchgeführt (Lancet 350,1047,1997). In diese Untersuchungen sind die Daten von 52705 Frauen mit Mammakarzinom und 108411 Frauen als Kontrollgruppe eingeflossen. Bei etwa 1% dieser Frauen lag die Einnahmedauer der HRT über 10 Jahre. Auffallend war, daß lediglich 12% der Frauen eine Kombinationsbehandlung bestehend aus Östrogen und Gestagen erhielten. Die Mehrzahl wurde, im Gegensatz zur Situation in Österreich, ausschließlich mit Östrogenen substituiert.
Das relative Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, stieg mit jedem Jahr der Hormoneinnahme an. Für Frauen, die über 5 Jahre Hormone erhielten (mittlere Einnahmedauer 11 Jahre) wurde eine 35%ige Zunahme der Mammakarzinomerkrankungen beobachtet. Anders ausgedrückt bedeutet dies: Die Gesamtzahl der Mammakarzinome pro 1000 Frauen zwischen 50 und 70 Jahren ist bei denen, die keine HRT erhalten 45. Wenn diese Frauen 5 Jahre Hormone einnehmen 47, bei 10 Jahren 51 und nach 15 Jahren 57. Das gesteigerte Risiko kann aber 5 Jahre nach Beendigung der HRT nicht mehr nachgewiesen werden. Bemerkenswert ist, daß die Mammakarzinome der HRT-Gruppe in signifikant früheren Stadien diagnostiziert wurden. Es bleibt ungeklärt, ob dieses Phänomen durch eine spezifische Wirkung der Hormone oder lediglich durch eine frühzeitige Diagnose z.B. weil die HRT zu häufigeren Arztbesuchen führt, verursacht wird.
Trotz aller Vorbehalte gegenüber Metaanalysen und dem hohen Anteil an Frauen mit reiner Östrogenmedikation müssen wir aufgrund dieser Untersuchung empfehlen, Frauen mit dem Wunsch nach einer HRT über das mögliche Mammakarzinomrisiko aufzuklären. Es soll jedoch angemerkt werden, daß weiterhin die Risiko/Nutzen Bilanz aufgrund der größeren Bedeutung kardiovaskulärer Erkrankungen und der Osteoporose positiv beurteilt werden muß. Für eine Einnahme von mehr als 10 Jahren liegen bisher unzureichende Untersuchungen vor, welche diese günstigen Effekte belegen. Aufgrund des gesteigerten Mammakarzinomrisikos, das besonders nach längerer HRT relevant wird, sollte daher die Hormoneinnahmedauer ab 5 Jahren kritisch überlegt und auf unter 10 Jahre beschränkt werden.

 

Vitamin A-Zufuhr: günstig oder schädlich?

Wir haben bereits in der Pharmainfo X/1/1995 berichtet, daß eine prospektive Studie zeigte, daß Vitamin A-Zufuhr bei Rauchern die Lungenkrebsrate nicht nur nicht reduziert, sondern vielleicht sogar etwas erhöht. Zwei neue große und verläßliche Studien ergeben folgendes: Eine Behandlung von Rauchern durch 4 Jahre mit Beta-Carotin und Vitamin A führte zu einem gerade noch signifikanten Anstieg (!) der Lungenkrebsrate und zu einem nicht signifikanten Anstieg der kardiovaskulären Todesfälle, sodaß die Studie frühzeitig gestoppt wurde (NEJ Med. 334,1150,1996). Eine Studie, in der 22.000 US-Ärzte mit Vitamin A über 12 Jahre behandelt wurden, läßt zumindest mit Sicherheit ausschließen, daß dieses Vitamin Krebserkrankungen oder cardiovaskuläre Mortalität senkt (NEJM 334,1145,1996). Diese Daten machen deutlich, daß sorgfältige Studien "Mythen" der Vergangenheit endgültig widerlegen können. Eine höhere Vitamin A-Zufuhr (über 5.000 E) ist offensichtlich nicht nur für Schwangere schädlich (siehe Pharmainfo XI/3/1996), sondern womöglich auch für andere, aber sicherlich weder zur Krebsprävention noch bei Herzerkrankungen nützlich.


 

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Montag, 18. Mai 1998

Kontakt:

em.Univ.Prof.Dr.
Hans Winkler 

Tel.: +43 (0)512/9003-71200
Fax: +43 (0)512/9003-73200  

E-Mail: hans.winkler@i-med.ac.at

Peter-Mayr-Straße 1a
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