Pharmainformation

info19-1.jpg

Inhalt

 

Medikamentöse Therapie der Epilepsie: Neuere Antiepileptika

Die medikamentöse Therapie der Epilepsien (siehe auch Pharmainfo I/4/1986VIII/4/1993X/2/1995) war im letzten Jahrzehnt durch die Entwicklung einer Reihe neuer antiepileptisch wirksamer Substanzen gekennzeichnet (Tab.1). Dieser Boom brachte Vor- und Nachteile. An Vorteilen sind die erweiterte Auswahlmöglichkeit, die bessere Verträglichkeit der neuen Substanzen und das gesteigerte Interesse der Ärzte/innen an Epilepsien zu nennen, an Nachteilen die Verwirrung hinsichtlich Indikationsstellung, die Zunahme an Polytherapie, die Verschreibung durch nicht speziell ausgebildete Ärzte/innen und nicht zuletzt die gestiegenen Kosten. Da sich die prä-chirurgischen Abklärungsmethoden bei medikamentös Therapie-refraktären Patienten/innen und damit die Operationserfolge verbessert haben, ist zur Verhinderung von Spätfolgen häufiger Anfälle (Gedächtniseinbußen) und zur Minimierung der Lebenszeit mit Anfällen eine rasche und konsequente Austestung der Medikamente wichtig. Nur so können die Patienten/innen so schnell wie notwendig einer oft kurativen Operation zugeführt werden. Zu viele verschiedene Medikamente verlängern diesen Prozess, insbesondere wenn man bedenkt, dass bei Therapieversagen mit dem Mittel der ersten Wahl durch einen Wechsel zu einem anderen Medikament nur selten eine Verbesserung erzielt wird (1).

 

Haben die neuen Antiepileptika die Therapieprinzipien geändert?

Von Epilepsien spricht man nach mindestens zwei nicht-provozierten epileptischen Anfällen. Sie sind die nach vaskulären Störungen zweithäufigste neurologische Krankheitsgruppe. Fokale Epilepsien gehen von einer Region einer Hemisphäre aus, generalisierte betreffen von Beginn des Anfalles an beide Hemisphären. Nach der Diagnose soll medikamentös behandelt werden: bei fokalen Epilepsien mit Carbamazepin (Deleptin, Neurotop, Tegretol), bei generalisierten mit Valproinsäure (Convulex, Depakine). Man beginnt immer mit Monotherapie. Bei weiteren Anfällen soll die Dosis gesteigert werden, bis Anfallsfreiheit oder nicht-tolerierbare Nebenwirkungen auftreten. Nur wenn trotz höchster tolerierter Dosis keine Anfallsfreiheit erzielt wird, soll ein anderes Antiepileptikum in Monotherapie versucht werden. Die Chancen der Senkung der Anfallsfrequenz sind in diesen Fällen bereits schlecht. Versagt auch das zweite Medikament, versucht man eine Zweifachtherapie. Handelt es sich um eine fokale Epilepsie, insbesondere mit Anfallsursprung in den mesialen Strukturen des Temporallappens, soll der/die Patient/in bereits zu diesem Zeitpunkt prä-chirurgisch abgeklärt werden. Da die Wirkung der Antiepileptika nicht selten nach mehreren Jahren der Anfallsfreiheit wieder nachlässt, kann die Feststellung der medikamentösen Unbehandelbarkeit und damit die Indikationsstellung zur Operation entsprechend lange dauern (2).
Man kann eine Epilepsietherapie auch ohne Serumspiegelkontrollen durchführen (3). Die so genannten therapeutischen und toxischen Werte sind eine Fiktion (4). Für die Compliance-Kontrolle sind sie aber hilfreich. Nicht ausreichend untersucht sind die neuen Medikamente in der Schwangerschaft. Die Entscheidungen in dieser Situation sollen von Zentren getroffen werden, die über spezielle Erfahrung verfügen und Zugriff zum Europäischen Schwangerschaftsregister haben (In Österreich: gerhard.luef@uibk.ac.at; Zentral: dbattino@istituto-besta.it).

 

Übersicht der neuen Antiepileptika

Tabelle 1 fasst die Indikationen der Substanzen zusammen. Eine Reihe extensiver Übersichtsarbeiten existiert (u.a. 5,6,7). Einschränkend ist festzuhalten, dass alle Daten Untersuchungen entnommen sind, die der Zulassung durch Behörden dienen. Die Untersuchungen lassen praktisch entscheidende Fragen unbeantwortet. Wenn z.B. ein Medikament nur für fokale Anfälle zugelassen ist, so bedeutet dies in den meisten Fällen, dass es nur dafür untersucht wurde, und nicht, dass es bei generalisierten Anfällen wirkungslos ist. Dasselbe gilt für Mono- oder Zusatztherapie oder für den Einsatz bei Kindern. Die für praktische Fragen insuffiziente Datenlage führte dazu, dass 92% aller Ärzte/innen die Medikamente auch außerhalb der offiziellen Zulassung verwenden (8). Eine weitere Konsequenz ist eine Aufwertung von Beweisen zweifelhafter Validität (Evidence b(i)ased medicine: 9).
In einem systematischen Vergleich der neuen Antiepileptika auf der Basis aller zur Verfügung stehenden Daten aus methodisch einwandfreien Studien konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich Wirkungen und Nebenwirkungen gefunden werden (10). Da derartige globale Aussagen jedoch insbesondere im Hinblick auf seltene und potentiell gefährliche Nebenwirkungen wenig bedeuten, seien die einzelnen Substanzen im folgenden kurz charakterisiert.

 

Vigabatrin (Sabril)

Vigabatrin war das erste der neuen Antiepileptika, das in Österreich 1993 auf den Markt kam. Die Geschichte der Substanz kann als Beleg dafür angesehen werden, dass in kontrollierten Studien keineswegs alle relevanten Nebenwirkungen entdeckt werden müssen. Nach vereinzelten Fallberichten im Jahre 1997 (11,12) zeigte eine systematische Untersuchung (13), dass unter Vigabatrin bis zu 41% der Patienten/innen konzentrische Gesichtsfelddefekte entwickelten, die zudem irreversibel nach Absetzen waren. Bei Erwachsenen besteht daher für den Einsatz keine Indikation mehr. Sollten es einzelne Patienten/innen immer noch einnehmen und mit keinem anderen Medikament eine vergleichbare Wirkung zeigen, müssen laufend die Gesichtsfelder kontrolliert werden. In der Pädiatrie wird eine spezielle Wirkung beim West-Syndrom (Epilepsie mit Blitz-Nick-Salaam-Anfällen) besonders auf dem Boden einer Tuberösen Hirnsklerose angegeben. Da Gesichtsfeldkontrollen bei Kindern auch mittels evozierter Potentiale unsicher sind, bleibt es der Risiko-Nutzenabwägung des/r behandelnden Arztes/Ärztin überlassen, Vigabatrin bei diesem schwer zu behandelnden Epilepsie-Syndrom weiter einzusetzen.

 

Lamotrigin (Lamictal)

Lamotrigin wirkt sowohl gegen fokale als auch generalisierte Anfälle. Nachteile der Substanz sind die etwas komplizierte Pharmakokinetik (gleichzeitige Valproatgabe erhöht den Serumspiegel, Enzym-induzierende Antiepileptika erniedrigen ihn) und das Auftreten zum Teil lebensbedrohlicher Hautallergien am Beginn der Therapie. Die Substanz eignet sich nicht zu raschem Aufdosieren. Ein vorsichtiges Eindosieren, besonders wichtig bei gleichzeitiger Valproat-Gabe, kann die Häufigkeit dieser Nebenwirkung minimieren. Vorteile sind die sonst gute Verträglichkeit ohne Sedierung. Da Lamotrigin auch bei idiopathischen generalisierten Epilepsien mit Absencen und generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (Grand mal) wirkt, wurde hier der Einsatz als Mittel der ersten Wahl erwogen. Dies insbesondere deshalb, weil das Standardantiepileptikum Valproat häufige Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und endokrine Störungen bei jungen Frauen (14) aufweist. Weiters ist die Rate von Neuralrohrverschlußdefekten bei Kindern Epilepsie-kranker Mütter, die unter Valproat stehen, erhöht (Zusammenfassung bei 15). Lamotrigin hat hier klare Vorteile, obwohl die Datenlage hinsichtlich der Teratogenität noch nicht ausreichend ist. Außerdem ist noch immer nicht klar, ob Lamotrigin gegen Absencen so gut wirkt wie Valproat (eine methodisch einwandfreie Vergleichsstudie liegt nicht vor). Bei sorgfältiger Beobachtung der angeführten Valproat-bedingten Nebenwirkungen gibt es keinen Grund, Lamotrigin generell als Mittel der ersten Wahl vorzuziehen. Auch ist ein Vorteil eines routinemäßigen Wechsels des Medikamentes bei erwünschter oder bestehender Schwangerschaft derzeit nicht belegt.

 

Gabapentin (Neurontin)

Gabapentin wirkt nur bei fokalen Epilepsien. Da es über einen absättigbaren aktiven Transportmechanismus ins zentrale Nervensystem gelangt, ist seine Pharmakokinetik in hohen Dosen nicht linear. Hinsichtlich Metabolismus, Ausscheidung und Interaktionen sind die Daten sonst sehr günstig. Da es in erster Linie renal ausgeschieden wird, muss es bei reduzierter renaler Clearance niedriger dosiert werden. Das Nebenwirkungsprofil weist keine wirklich gefährlichen Ereignisse auf. Obwohl die antiepileptische Wirksamkeit statistisch gesehen keine Unterschiede zu den anderen Substanzen aufweist (10), zeigt Gabapentin im offenen Gebrauch bei schwer behandelbaren fokalen Epilepsien selten Verbesserungen der Anfallssituation. 
Gabapentin ist ein führendes Mittel in der Behandlung neuropathischer Schmerzen (Pharmainfo XVIII/2/2003). Nur deshalb ist es das am häufigsten rezeptierte Medikament der neuen Antiepileptika.

 

Oxcarbazepin (Trileptal)

Oxcarbazepin ist chemisch dem Carbamazepin verwandt. Es wird im Organismus rasch zu seinem Wasserstoffmetaboliten umgewandelt. Dieser stellt die wirksame Substanz dar. Die Wirkung entspricht weitgehend dem Carbamazepin (16). Bei Medikamentenwechsel soll die doppelte Dosis äquivalent der einfachen von Carbamazepin sein. Ob die Substanzen hinsichtlich ihrer antiepileptischen Wirkung tatsächlich austauschbar sind, ist nicht gesichert. Oxcarbazepin wird nicht über eine Epoxid-Bildung verstoffwechselt, die bei Carbamazepin für einen wesentlichen Teil der Nebenwirkungen verantwortlich ist. Oxcarbazepin sollte daher besser verträglich sein. Die Evidenz für diese Annahme - soweit in kontrollierten Studien dargelegt - ist begrenzt. Carbamazepin verursacht bei Therapiebeginn Hautallergien meist wenig gefährlicher Natur. Unter Oxcarbazepin wird dies seltener beobachtet. Allerdings gibt es sowohl Substanz-spezifische als auch Kreuzallergien mit Carbamazepin. Hyponatriämien kommen unter beiden Substanzen vor, bei Oxcarbazepin häufiger (bis zu 23% der Patienten/innen: 17). Meist sind sie asymptomatisch, gelegentlich führen sie zu Adynamie, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, vermehrten Anfällen und Koma. Die entsprechende Therapie besteht in einem Austausch der Anfallsmedikation. Eine rasche Korrektur der Hyponatriämie kann gefährlicher sein als diese selbst.
Oxcarbazepin kann bei Patienten/innen mit Problemen bei der Carbamazepin-Therapie eine Alternative darstellen. Ein unkritischer Ersatz des Standardantiepileptikums ist aber weder von der Wirkungs- noch Nebenwirkungsseite gerechtfertigt.

 

Felbamat (Taloxa)

Felbamat ist ein weiteres Beispiel dafür, dass Zulassungsstudien wesentliche Nebenwirkungen entgehen können. Felbamat wurde aufgrund eines neuen Studiendesigns an Patienten/innen im Rahmen der prä-chirurgischen Abklärung zugelassen. Die Beobachtungszeit dieser Untersuchungen war noch kürzer als bei den üblichen Studien. Während des offenen Gebrauches nach Zulassung kam es zu Blutbild- und Leberveränderungen mit z.T. tödlichem Ausgang (18). Die Zulassung wurde jetzt drastisch eingeschränkt auf Patienten/innen mit einem Lennox-Gastaut-Syndrom, das durch keine anderen Medikamente zu beeinflussen war. Eine strikte Therapieüberwachung mit entsprechenden Laborkontrollen wurde empfohlen (19). Auch in Spezialeinheiten wird Felbamat nur mehr ausnahmsweise verwendet.

 

Tiagabin (Gabitril)

Tiagabin weist einen interessanten Wirkmechanismus auf. Es hemmt die GABA-Wiederaufnahme aus dem Synapsenspalt in die Neurone und Astrocyten. Der Neurotransmitter GABA steht dadurch für die Wirkung am hemmenden Ionenkanalrezeptor vermehrt zur Verfügung. Tiagabin wirkt ausschließlich bei fokalen Epilepsien (20). Als GABA-erge Substanz kann es generalisierte spikes and waves im EEG und Absencen bis hin zum nicht-konvulsiven Status triggern (21). Da die Substanz nicht in Monotherapie zugelassen ist, kann ihr Einsatz als Mittel der ersten Wahl bei fokalen Epilepsien nicht erwogen werden. Als erster Versuch bei einer Zweifachtherapie wurde es empfohlen.

 

Topiramat (Topamax)

Topiramat hat multiple Angriffspunkte sowohl im GABA- als auch NMDA-Rezeptorbereich. Außerdem zeigt es eine milde Carboanhydrasehemmung. Es wirkt gegen fokale Epilepsien und beim Lennox-Gastaut-Syndrom. Auch Grand mal Anfälle ohne fokalen Beginn werden günstig beeinflusst (22). Einige der in dieser Studie untersuchten Patienten/innen litten an einer juvenilen myoklonischen Epilepsie. Ohne kontrollierten Beleg fand sich auch eine Wirkung gegen die bei diesem Syndrom auftretenden Myoklonien. In den kontrollierten Studien mit Therapie-refraktären fokalen Epilepsien fanden sich Patienten/innen mit Anfallsfreiheit. Dies kann - auch wenn nicht statistisch gesichert (10) - als Beleg für eine gute antiepileptische Wirkung angesehen werden. Eine Reihe von Nebenwirkungen und die Ergebnisse in Monotherapie (23) sprechen jedoch gegen einen Einsatz als Mittel der ersten Wahl. 
An Nebenwirkungen sind wesentlich eine Gewichtsreduktion, ein vermehrtes Auftreten von Nierensteinen sowie kognitive Defizite (Zusammenfassung bei 24). Die Gewichtsreduktion ist bei übergewichtigen Patienten/innen unter Umständen erwünscht. Nierensteine sind ausgesprochen selten und dürften mit der Carboanhydrasewirkung zusammenhängen. Wichtig sind kognitive Nebenwirkungen, oft in Form linguistisch imponierender Wortfindungsstörungen (25). Ein vorsichtiges Aufdosieren kann diese Störung gelegentlich verhindern. Manchmal jedoch zwingen kognitive und Verhaltensstörungen zum Absetzen.

 

Levetiracetam (Keppra)

Levetiracetam kam als letztes der neuen Antiepileptika auf den Markt. Es ist chemisch verwandt mit Piracetam. Es wirkt in einigen der klassischen Epilepsiemodelle nicht; der Wirkmechanismus ist nicht geklärt und entspricht keinem der bekannten Antiepileptika (26). Auch Levetiracetam führte in den kontrollierten Studien zur Anfallsfreiheit von Patienten/innen. Neben den fokalen Anfällen beeinflußt es auch Myoklonien (27). Die Wirkung ist dosis-abhängig (28). Experimentelle Befunde sprechen neben der anfallsunterdrückenden Potenz auch für eine Beeinflussung des epileptogenen Prozesses ("antiepileptogene Wirkung": 29). Die klinische antiepileptische Wirkung hält länger an als es aufgrund der kurzen Halbwertszeit zu erwarten wäre (30). Dadurch ist eine 2mal/Tag-Gabe möglich. Insgesamt steht mit Levetiracetam ein wirkungsvolles und - soweit derzeit bekannt - auch gut verträgliches Antiepileptikum zur Verfügung. Da es auch günstige pharmakokinetische Eigenschaften aufweist, sollte es bei Therapieresistenz mit dem Standardantiepileptikum ausgetestet werden. Auch bei Myoklonien, die auf Valproat nicht ansprechen, kann es ähnlich wie Topiramat versucht werden. In Monotherapie ist es nicht zugelassen.

 

Abschließende Bemerkungen

Die neuen Antiepileptika stellen eine Bereicherung der medikamentösen Epilepsie-Therapie dar. Einige Gesichtspunkte sind zu beachten: 

  1. Keines der neuen Antiepileptika kann Valproat oder Carbamazepin als Mittel der ersten Wahl verdrängen.
  2. Lamotrigin, Gabapentin, Oxcarbazepin und Topiramat sind in Monotherapie zugelassen, ihr Einsatz als zweites Medikament in Monotherapie bei Therapieversagen mit dem Standardantiepileptikum kann erwogen werden.
  3. Alle neuen Antiepileptika eignen sich zur Kombinationstherapie. Da sie in dieser Indikation gut untersucht sind und gegenüber älteren Substanzen weniger Nebenwirkungen aufweisen, sind sie hier zu bevorzugen (mit Ausnahme von Vigabatrin und Felbamat).
  4. Bei Verdacht auf eine operierbare fokale Epilepsie, insbesondere auf eine mesiale Temporallappenepilepsie, soll die Austestung der Antiepileptika sehr gezielt erfolgen. Bei Therapieversagen mit dem Standardantiepileptikum der ersten Wahl, einem weiteren Mittel in Monotherapie sowie einer Kombinationstherapie sollen die Patienten/innen hinsichtlich Operationsfähigkeit in entsprechenden Zentren abgeklärt werden.

 

Literatur:
(1) Bourgeois B.F.D. In: Lüders, H.: Epilepsy Surgery, Raven Press, New York 1991, pp 77
(2) Neurology 60,186,2003
(3) Dtsch med Wschr 116,631,1991
(4) Neurology 39,1009,1989
(5) J Neurol Neurosurg Psychiat 70,143,2001
(6) Epilepsia 40(Suppl 6),S29,1999
(7) Drugs 60,23,2000
(8) Epilepsia 43(Suppl 10),S3,2002
(9) BMJ 326,1171,2003 
(10) Epilepsia 38,859,1997
(11) BMJ 314,180,1997
(12) BMJ 114,1693,1997
(13) Epilepsia 39(Suppl 6),S72,1998
(14) J Neurol Neurosurg Psychiat 73,121,2002
(15) Epi Res 52,147,2003
(16) Schachter S.Ch. In: Antiepileptic Drugs Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2002, pp470
(17) Acta Neurol Scand 87,732,1993
(18) Felbatol (Felbamate) Safety Monograph. Wallace Laboratories, Cranbury, USA 1998
(19) Nervenheilkunde 18,553,1999
(20) Drugs 55,437,1988
(21) Seizure 8,41,1999
(22) Neurology 52,1330,1999
(23) Neurology 60,196,2003
(24) Sachdeo & Karia In: Antiepileptic Drugs, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2002, pp760
(25) Neurology 60,1104,2003
(26) Eur J Pharmacol 353,191,1998
(27) Neurology 57,1112,2001
(28) Epi Res 48,77,2002
(29) Eur J Pharmacol 232,147,1993
(30) Epi Res 53,57,2003
(31) Epileptic Disord 5(Suppl 1),S17,2003

  

Generischer Name Handelsname Zulassung in Österreich Indikationen
Vigabatrin Sabril 1993 Kombinationstherapie zur Behandlung fokaler Epilepsien, die auf alle adäquaten Antiepileptika nicht ansprechen. Monotherapie zur Behandlung infantiler Spasmen (West-Syndrom)
Lamotrigin Lamictal 1994 Fokale und generalisierte Epilepsien inklusive West-Syndrom. Monotherapie bei Kindern initial nicht empfohlen. Vorsichtig eindosieren (Gefahr der Allergie)
Gabapentin Neurontin 1995 Mono- und Zusatztherapie von Erwachsenen und Kindern über 12 Jahren und Zusatztherapie bei Kindern über 3 Jahren mit fokalen Epilepsien. Neuropathischer Schmerz
Oxcarbazepin Trileptal 1995 Fokale Epilepsien
Felbamat Taloxa 1996 Lennox-Gastaut-Syndrom. Kombinationstherapie bei Erwachsenen und Kindern, die refraktär auf alle zur Verfügung stehenden Antiepileptika sind
Tiagabin Gabitril 1997 Zusatzbehandlung fokaler Epilepsien, die mit anderen Antiepileptika nicht ausreichend behandelbar sind
Topiramat Topamax 1997 Zusatz- und Monotherapie für Erwachsene und Kinder (ab 2 Jahren) mit fokalen Epilepsien. Zusatzbehandlung bei Lennox-Gastaut-Syndrom. Langsam eindosieren
Levetiracetam Keppra 2000 Zusatzbehandlung fokaler Epilepsien

 

Tabelle 1: Eckdaten der sog. "Neuen Antiepileptika". Die Indikationen sind in sprachlich leicht geänderter Form entnommen: Arzneimittelinformation: http://www.vidal.at

 

Asthma bronchiale Update

A. Leukotrienantagonisten

In der Pharmainfo XV/3/2000 haben wir festgestellt, dass der Leukotrienantagonist Montelukast (Singulair) zwar einen Platz als Zusatztherapie zu inhalativen Corticosteroiden hat, ein Einsatz als Monotherapie (außer bei anstrengungsinduziertem Asthma) aber aufgrund der Datenlage nicht gerechtfertigt ist. 
Trotzdem erreichen in den USA Leukotrienantagonisten bereits den gleichen Umsatz wie inhalative Corticosteroide, während in Europa (England) der Einsatz viel restriktiver war (1). Gibt es nun neuere Daten, die unser damaliges Urteil bestätigen oder modifizieren? Ein systematischer Review von 13 klinischen Studien fand folgende Daten: In diesen Studien wurden inhalative Glucocorticoide (entsprechend 400 mg Beclomethason) mit Montelukast (Singulair) und Zafirlukast (in Österreich nicht registriert) für 28 Tage und länger verglichen. Patienten/innen, die Leukotrienantagonisten erhielten, hatten ein 60% größeres Risiko für eine Exacerbation der Erkrankung, die systemische Cortisongabe notwendig machte. Inhalative Corticosteroide führten zu einem verbesserten FEV1, auch die Zahl der nächtlichen Anfälle und die zusätzliche Verwendung von ß2-Sympathomimetika waren unter dieser Therapie reduziert und die symptomfreien Tage erhöht. Diese Daten sprechen deutlich für eine Verwendung von inhalativen Corticosteroiden als primäre Monotherapie bei AsthmaEine zurückhaltende Verschreibung von Leukotrienantagonisten in Europa entspricht daher der wissenschaftlichen Evidenz.

 

B. Inhalative Cortisontherapie und langwirksame ß2-Sympathomimetika

Wir haben mehrfach über den Nutzen einer inhalativen Cortisontherapie berichtet (z.B. Pharmainfo XVI/3/2001). Eine kürzlich publizierte (2) Studie an 7000 Patienten/innen über 3 Jahre bestätigt eindrücklich, dass bei mildem persistierendem Asthma eine früh (!) einsetzende inhalative Cortisontherapie das Risiko von schweren Exacerbationen um nahezu die Hälfte senkt, also die Verschlechterung des Krankheitsbildes aufhält. Im Gegensatz dazu hat die früher weit verbreitete Monotherapie mit kurzwirksamen ß2-Mimetika dies nicht erreicht und wurde sogar mit erhöhter Mortalität in Zusammenhang gebracht (Pharmainfo IX/4/1994). Langwirksame ß2-Mimetika haben ihren Platz als Zusatztherapie zu inhalativem Cortison, wenn dieses nicht ausreicht, z.B. auch bei nächtlichen Anfällen. Bereits 2001 (Pharmainfo XVI/3) haben wir festgestellt, dass eine Monotherapie mit langwirksamen ß2-Mimetika abzulehnen ist. In einer großen Sicherheitsstudie für das langwirksame ß2-Mimetikum Salmeterol (Serevent) wurde nun festgestellt, dass die Gabe dieses Mimetikums mit einem höheren Risiko von lebensbedrohlichen Asthmaanfällen und Asthma-bezogenen Todesfällen verbunden war. Die Studie wurde abgebrochen (3), allerdings waren diese negativen Daten nur als Trend vorhanden, aber nicht statistisch abgesichert. Eine weitere Analyse zeigte, dass Patienten/innen, die bei Studieneintritt keine inhalativen Cortisonpräparate erhielten, ein höheres Risiko hatten. Diese Daten belegen neuerlich, dass eine primäre Monotherapie mit langwirksamen ß2-Mimetika nicht vertretbar ist. Wenn sie zusätzlich zu inhalativem Cortison gegeben werden, sind aber auch für diese ß2-Mimetika mögliche negative Effekte zu bedenken, d.h. eine Steigerung der Dosis sollte gut überlegt sein, und daher sollte auch überprüft werden, ob sich der/die Patient/in z.B. aufgrund von verstärkter Symptomatik vermehrt Einzeldosen verabreicht. Wenn eine inhalative Cortisontherapie die Asthmaanfälle nicht ausreichend koupiert, steht als mögliche Vorgangsweise eine Erhöhung der Cortisondosis, Zugabe von niedrig dosierten langwirksamen ß2-Mimetika oder die Gabe von Leukotrienantagonisten (Montelukast: Singulairzur Diskussion (siehe 4). Langzeitvergleichsstudien zu dieser Frage fehlen. Bei einer Dosiserhöhung von Cortison sind Nebenwirkungen zu bedenken, der Zusatz von langwirksamen ß2-Mimetika ist insbesondere bei nächtlichen Anfällen indiziert, stehen andererseits anstrengungsabhängige Beschwerden oder Allergien im Vordergrund, würde dies für die Zugabe von Leukotrienantagonisten sprechen.
Die Diskussion der Asthmatherapie über die letzten 20 Jahre zeigt eindrucksvoll, wie große Studien die Therapie immer rationaler gemacht haben, allerdings ist dieser Prozess noch nicht abgeschlossen.

Literatur:
(1) BMJ 326,621,2003
(2) Lancet 361,1071,2003
(3) FDA Talk Paper, T03-06, 23. Jänner 2003
(4) Drugs 62,2315,2002 

 

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Montag, 19.April 2004

Kontakt:

em.Univ.Prof.Dr.
Hans Winkler 

Tel.: +43 (0)512/9003-71200
Fax: +43 (0)512/9003-73200  

E-Mail: hans.winkler@i-med.ac.at

Peter-Mayr-Straße 1a
A-6020 Innbruck

Sie finden uns hier.

© Medizinische Universität Innsbruck - Alle Rechte vorbehaltenMail an i-master - Letzte Änderung: 5.2.2013, 10:03:42ximsTwitter LogoFacebook Logo