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Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen

Die Forderung nach einer ärztlichen Behandlung von Schmerzen wurde in den letzten Jahren durch die Proklamation des "Rechtes auf Schmerzfreiheit" betont. Die nicht unbegrenzte Beeinflussbarkeit neuropathischer Schmerzen zeigt deutlich, dass man besser von einem Recht auf optimale Schmerzbehandlung sprechen sollte.

 

Arten von Schmerzen

Bei klinischen Schmerzen unterscheidet man nozizeptive von peripher und zentral neuropathischen Schmerzen (1). Während beim nozizeptiven Schmerz die entsprechenden Rezeptoren erregt werden, sind bei neuropathischen Schmerzen die nachgeschalteten Nervenstrukturen lädiert. Nozizeptive Schmerzen verschwinden mit der Ursache, neuropathische Schmerzen überdauern diese und verselbständigen sich. Diese Unterscheidung bleibt aber oft konzeptionell, da auch eine kontinuierliche Reizung der Schmerzrezeptoren sekundär zu dauernden Veränderungen im ZNS führen kann (Übersichten bei 1, 2, 3).

 

Klinik und Vorkommen neuropathischer Schmerzen

Hauptmerkmale neuropathischer Schmerzen sind die Verteilung der Schmerzen entsprechend der befallenen nervösen Struktur, die überregionale Ausbreitung, die Auslösung oder Verstärkung durch Berührungs- und/oder Wärmereize, die normalerweise keinen Schmerz hervorrufen (Allodynie), vegetative Symptome und intermittierende Verstärkung oder Attacken (Neuralgie: 3). Periphere Polyneuropathien sind am häufigsten durch Diabetes mellitus, Alkohol-Krankheit, Intoxikationen, Medikamente und durch Paraneoplasien bedingt. Sie können aber auch nur einen Nerv betreffen und viele andere Ursachen haben (Übersicht bei 4). Weitere Formen neuropathischer Schmerzen sind Engpass-Syndrome, radikuläre Schmerzen bei Diskopathie, Herpes zoster und Zosterneuralgien, neuropathische Schmerzen bei Tumorpatienten/innen und bei multipler Sklerose, der Phantomschmerz sowie Gesichtsneuralgien (Übersicht bei 5). Ein besonderes Problem stellt das Komplexe regionale Schmerzsyndrom dar (Sympathische Reflexdystrophie, Sudeck-Syndrom: 6).

 

Stufenplan der Behandlung neuropathischer Schmerzen

Die Therapie neuropathischer Schmerzen ist schwierig. Folgen der unzureichenden Schmerzbeseitigung sind die weitere Zentralisierung des Vorganges, sekundäre psychologische Veränderungen des/der Patienten/in ("Schmerzpsyche") und resignierende Ärzte/innen. 

1) Kausale Therapie:
Nach gründlicher Abklärung soll nach Möglichkeit eine kausale Therapie eingeleitet werden. Beispiele dafür sind die operative Behandlung nervaler Kompressionssyndrome bedingt durch Tumore, Engpässe und Diskopathie, die Behebung metabolischer oder substanz-bedingter Ursachen von Polyneuropathien, die Optimierung der Diabetestherapie, die Behandlung der Alkohol-Krankheit u.a.m.

2) Symptomatische medikamentöse Therapie:
Eine Reihe von Pharmaka, die in der Therapie nozizeptiver Schmerzen erfolgreich sind, wirken bei neuropathischen Schmerzen nicht oder bestenfalls im Anfangsstadium. Dazu gehören die nicht-steroidalen Antirheumatika und die Migräne-Mittel. Innerhalb der belegt wirksamen Substanzen hat sich unabhängig von der Ätiologie für die medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen folgende Rangordnung ergeben (Übersichten bei 7, 8, 9). Der Vergleich dieser Substanzen basiert auf der number needed to treat - Methode (NNT). Dabei wird die Anzahl der Patienten/innen angegeben, die notwendig ist, um mindestens eine/n erfolgreich behandelte/n Patientin/en zu erhalten. Alle im folgenden angeführten NNT-Werte sind der Übersicht von Sindrup u. Jensen (9) entnommen.

a) Trizyklische Antidepressiva 
Trizyklische Antidepressiva wurden ausgiebig untersucht (Übersichten bei 7, 8, 9). Die NNT beträgt ohne sicheren Unterschied zwischen den einzelnen Verbindungen 2,6. Die schmerzhemmende Wirkung ist unabhängig von der antidepressiven Komponente.
Amitriptylin (Saroten, Tryptizol) wurde am häufigsten untersucht und wird als Standard angesehen (10). Störend sind die anticholinergen Effekte infolge Blockade von Muscarinrezeptoren, die alpha-blockierende und Histamin-H1-antagonistische Wirkung in Form von Müdigkeit, Hypotension, Mundtrockenheit, Harnverhalten, Konstipation, Gedächtnisproblemen und Reflextachykardie. Die Nebenwirkungen sind besonders bei älteren Patienten/innen ausgeprägt.
Nortriptylin (Nortrilen) soll ein günstigeres Nebenwirkungsprofil haben (11). Ähnliches wird für Desipramin (Pertofran) angegeben (12). Vergleichsuntersuchungen von verwandten Substanzen sind sowohl hinsichtlich Wirkung als auch Nebenwirkung methodisch schwierig, insbesondere das Problem der zu vergleichenden Dosen ist nicht gelöst.

b) Andere Antidepressiva 
Bei den selektiven Serotonin-Reuptake-Hemmern handelt es sich um antidepressiv wirksame Substanzen, welche die Nebenwirkungen der Trizyklika nicht aufweisen. Verschiedene Substanzen, z.B. Fluoxetin (Felicium, Fluctine, Fluoxetin Generika, Fluoxibene, Flux, Fluxil, FluxoMed, Mutan, Positivum), wurden getestet (10,13,14,15). Die NNT war für die einzelnen Substanzen recht divergent, in jedem Fall aber deutlich höher als für trizyklische Antidepressiva.
Trotz der zweifellos geringeren Nebenwirkungsrate bleibt Amitriptylin - da die schmerzhemmende Wirkung am besten belegt ist - Mittel der ersten Wahl. 

c) Antiepileptika
Gabapentin (Neurontin) ist ein sog. neues Antiepileptikum mit nicht restlos geklärtem Wirkungsmechanismus. Für den Effekt auf neuropathische Schmerzen scheint eine Beeinflussung spannungs-abhängiger Ca2+-Kanäle in den Hinterhornneuronen wichtig (16). Zwei große, methodisch geordnete Untersuchungen belegen die Wirksamkeit bei diabetischer Polyneuropathie (17) und postherpetischer Neuralgie (18). Die NNT betrug 3,7. Bei der Dosierung ist zu berücksichtigen, dass die Substanz ausschließlich renal ausgeschieden wird. Bei reduzierter Clearance sind die Dosen nach unten anzupassen. Die Nebenwirkungsrate ist gering, wesentliche Interaktionen kommen nicht vor. Bei älteren Menschen, die zahlreiche Medikamente einnehmen müssen, ist dies zweifellos ein Vorteil. Diese Patienten/innen sind auch gegenüber den Trizyklika-induzierten Nebenwirkungen sehr empfindlich, sodass hier Gabapentin der Vorzug zu geben ist. Da bei dieser Patientengruppe oft auch die renale Ausscheidung eingeschränkt ist, kann die Dosis Clearance-abhängig reduziert werden.
Carbamazepin (DeleptinNeurotopTegretol) ist ein weit verbreitetes Antiepileptikum, das über die Blockade von Na+-Kanälen wirkt. Sein Effekt bei Trigeminus-Neuralgie ist durch eine Reihe offener und Placebo-kontrollierter Studien, allerdings älteren Jahrgangs, belegt (Zusammenfassung bei 19). Auch bei diabetischer Polyneuropathie ist es wirksam, die NNT beträgt 3,3. Mit Ausnahme der Trigeminus-Neuralgie ist die Datenlage bei neuropathischen Schmerzen aber begrenzt. 
Eine offene Studie an 15 Patienten/innen mit Carbamazepin-refraktärer Trigeminus-Neuralgie zeigte einen Vorteil von Oxcarbazepin (Trileptal: 20). Zusätzliche Untersuchungen auf diesem Gebiet wurden nicht veröffentlicht. Weiters wurde Lamotrigin (Lamictal) bei zentralen Schmerzen nach Schlaganfall (sog. thalamische Schmerzen) untersucht (21). Die Substanz wurde gut vertragen, war aber nur mäßig wirksam. Bei einigen der sog. neuen Antiepileptika sind Studien im Gang. Insgesamt ergibt sich kein Hinweis, dass es Antiepileptika gibt, die Vorzüge gegenüber Carbamazepin bei der Trigeminus-Neuralgie und gegenüber Gabapentin bei anderen neuropathischen Schmerzen aufweisen.

d) Zentrale Analgetika
In einer kürzlich veröffentlichten Arbeit konnte die tradierte Meinung, dass Morphine bei neuropathischen Schmerzen wenig nutzvoll sind, bestätigt werden (22). Allerdings widersprechen diesen Ergebnissen Studien mit Oxycodon (OxyContin: 23) und mit Tramadol (Nycodol, Tradolan, Tramabene, Tramadolhydrochlorid Generika, Tramadolor, Tramal, Tramastad, Tramundal: 24). Gesichert ist, dass eine Langzeitbehandlung neuropathischer Schmerzen mit Opiaten nicht empfohlen werden kann. In einigen Fällen dürfte der Einsatz eines retardierten Oxycodon-Präparates eine Option sein.

e) Lokalanästhetika
Lokalanästhetika als Ionenkanalblocker wurden sowohl lokal als auch systemisch bei neuropathischen Schmerzen untersucht. Lidocain wurde i.v. gegeben und reduzierte die Schmerzen (25, 26). Aufgrund dieser Darreichungsform ist es zur Dauertherapie ungeeignet. Sein orales Analogon Mexiletin (Mexitil) ist als Antiarrhythmikum registriert. Die Substanz zeigte bei diabetischer Polyneuropathie (27) nur mäßigen Effekt und bei HIV-Polyneuropathie (28) keinerlei Effekt auf die Schmerzen. Bei der HIV-Polyneuropathie wurde es mit Amitriptylin verglichen. In dieser Studie war auch Amitriptylin unwirksam. 
Topisch verabreichtes Lidocain führte zu Schmerzlinderung bei der postherpetischen Neuralgie (29). In Österreich stehen Emla-Pflaster und Creme (eine Kombination von Lidocain und Prilocain) und Xylocain Salbe zur Verfügung. Die topische Verabreichung kann bei den lokalisierten und zeitlich limitierten postherpetischen Schmerzen eine günstige Lösung sein. Nicht selten verspüren die Patienten/innen jedoch weiterhin Schmerzen im anästhesierten Areal (vergleichbar dem Phantomschmerz). 

f) Thioctsäure (α-Liponsäure; Thioctacid, Tioctan)
Diese Substanz wurde bereits in der Pharmainfo XVI/3/2001 ausführlich besprochen. Es wurde festgestellt, dass eine Wirkung von Thioctsäure bei diabetischer Neuropathie unzureichend belegt ist.

g) Capsaicin (ABC-Pflaster)
Bei Capsaicin handelt es sich um einen isolierten Wirkstoff der Früchte von Capsicum annum L. Die Substanz stimuliert afferente Nerven, was unter anderem durch die Freisetzung von Substanz P zu Schmerzen führen kann. In weiterer Folge kann sie eine Degeneration dieser afferenten Nerven bewirken und damit zur Schmerzausschaltung beitragen. Capsaicin wurde bei diabetischer Polyneuropathie topisch appliziert (30). Schwierigkeiten bei der Testung ergaben sich durch die Eigenwirkung des Capsaicinpflasters in Form heftiger lokaler Reizsymptome, daher war es nicht möglich, ein entsprechendes Placebo zu finden. Zusätzlich war die Lokalbehandlung schwer tolerierbar und die tägliche Applikation erwies sich als sehr aufwendig.

 

Abschließende Therapieempfehlung

Neuropathische Schmerzen sind oft schwer therapierbar. Deshalb sollen nozizeptive Schmerzen rasch und ausreichend behandelt werden, um eine sekundäre Zentralisierung zu vermeiden. Liegen neuropathische Schmerzen vor, muss die Ätiologie abgeklärt und wenn möglich behandelt werden. Mittel der ersten Wahl zur symptomatischen Schmerztherapie sind trizyklische Antidepressiva, in erster Linie Amitriptylin. Auf ausreichende Dosierung sollte geachtet werden. Anticholinerge Nebenwirkungen können unter Umständen durch einen Wechsel der Substanz (Nortriptylin, Desipramin) verringert werden. Einige Antiepileptika sind in ihrer Wirkung bei neuropathischen Schmerzen gut untersucht. Gabapentin in ausreichender Dosierung ist wirksam,weist kaum Interaktionen mit anderen Medikamenten auf und zeigt wenig Nebenwirkungen. Bei älteren Patienten/innen, die viele Medikamente einnehmen müssen und besonders empfindlich gegenüber den Nebenwirkungen der trizyklischen Antidepressiva sind, kann es als Mittel der ersten Wahl angesehen werden. Carbamazepin kann als Reservemittel versucht werden. In der medikamentösen Therapie der Trigeminus-Neuralgie bleibt infolge guter Wirkung und langer Erfahrung im Gebrauch Carbamazepin Mittel der ersten Wahl. Ein Bestehen der Beschwerden lässt es dann häufig zweckmäßig erscheinen, die Hilfe einer Schmerzambulanz und nicht-medikamentöse Therapien in Anspruch zu nehmen.

Literatur:
(1) Science 288,1765,2000
(2) Curr Opin Neurol 14,641,2001
(3) Arch Neurol 58,1547,2001
(4) BMJ 324,466,2002
(5) Wessely P.; Springer, Wien, New York, 2001
(6) Neurology 58,522,2002
(7) Drugs & Aging 18,737,2001
(8) Drugs 59,1113,2000
(9) Neurology 55,915,2000
(10) NEJM 326,1250,1992
(11) Neurology 51,1166,1998
(12) Br J Clin Pharmacol 30,683,1990
(13) Neurology 57,1583,2001
(14) Clin Pharmacol Ther 52,547,1992
(15) Eur J Clin Pharmacol 43,251,1992
(16) Acta Neurol Scand 101,359,2000
(17) JAMA 280,1831,1998
(18) JAMA 280,1837,1998
(19) Hopf H.C.;Thieme, Stuttgart, New York,1987
(20) Epilepsia 35,28,1994
(21) Neurology 56,184,2001
(22) Neurology 58,554,2002
(23) Neurology 50,1837,1998
(24) J Pharmacol Exp Ther 260,275,1992
(25) Pain 28,69,1987
(26) Pain 83,389,1999
(27) Lancet I,9,1988
(28) Neurology 51,1682,1998
(29) Ann Neurol 37,246,1995
(30) Arch Intern Med 151,2225,1991

 

Welche Dosis von Acetylsalicylsäure zur Prävention von kardiovaskulären Ereignissen?

Seit längerer Zeit ist es verlässlich belegt, dass Acetylsalicylsäuregabe bei Patienten/innen mit entsprechendem Risiko (z.B. nach Herzinfarkt und transienter ischämischer Attacke (TIA) und nach Schlaganfällen) eine deutliche Reduktion (im gesamten um ca. 25%) von kardiovaskulären Komplikationen (Herzinfarkt, Schlaganfälle und Tod) bewirkt. Dies wurde kürzlich (Brit med J 324,71,2002) durch eine Metaanalyse von 287 Studien mit über 200.000 Patienten/innen wieder einmal dokumentiert. In Österreich sind für diese Indikation Acetylsalicylsäurepräparate mit einem Gehalt von 30 bis 150 mg registriert. Was ist aber nun die richtige Dosis? Die Metaanalyse kommt zu folgendem Schluss: Hohe Dosen (500-1500 mg) sind nicht wirksamer als mittlere (160-325 mg) bzw. als niedere (75-150 mg) Dosen. Für darunter liegende Dosen sind die Daten weniger verlässlich ("less conclusive"). Daher wird nur eine tägliche Dosis von 75-150 mg Acetylsalicylsäure empfohlen. Diese Dosis ist verlässlich wirksam und hat geringere gastrointestinale Nebenwirkungen als höhere Dosen. Unter diesen Umständen ist eine Verwendung von Dosen unter 75 mg abzulehnen. Da die Wirkung nicht sichergestellt ist, kann eine solche Therapie Schaden für den/die Patienten/in (d.h. geringere Verhütung von kardiovaskulären Ereignissen einschließlich Tod) bedeuten. In Österreich sind daher nur folgende Präparate zu empfehlen: Aspiricor 100 mg, Aspirin 100 mg, Herz ASS 100 mg, Herzschutz ASS ratiopharm 100 mg, Thrombo ASS 100 mg, Thrombostad 100 mg. Präparate wie Herz ASS 30 mg und 50 mg und Thrombo ASS 30 mg und 50 mg sollten vom Markt genommen werden, um Patienten/innen den möglichen Schaden einer unzureichenden Prophylaxe zu ersparen.

 

Ergänzung zum oralen Kontrazeptivum Yasmin:

Wir hatten in der Pharmainfo XVII/4/2002 zu diesem Präparat zwei international relevante Übersichtsartikel zitiert (1,2). Als möglicher Nachteil wurde der Spironolakton-ähnliche Effekt (Folge: Kaliumretention) dieses Präparates gesehen. Mögliche Vorteile wie geringere Gewichtszunahme und Verbesserung von Akne wurden vom Medical Letter (2) jedoch skeptisch bewertet. Das Thromboserisiko ist wie bei allen oralen Kontrazeptiva gegeben (siehe z.B. 3). Wir hatten zu diesem Risiko festgestellt, dass bei diesem neu eingeführten Präparat vergleichende Daten mit bewährten Kontrazeptiva noch fehlen (1,2) und daher möglicherweise (!) auch ein erhöhtes Risiko vorliegen kann. Die Firma hat uns zwischenzeitlich neue Unterlagen zur Verfügung gestellt, die eine etwas genauere Bewertung ermöglichen. Mit Beginn 2002 wurde eine große, postmarketing surveillance Studie für orale Kontrazeptiva begonnen, die nun zum ersten Mal verlässliche vergleichende Daten für die verschiedenen oralen Kontrazeptiva liefern wird. Von den geplanten 50.000 aufzunehmenden Frauen wurden mit 1. Jänner 2003 bereits 30.000 Frauen erfasst (4). Eine erste Zwischenauswertung ergab für venöse Thrombosen keinen Unterschied zwischen Yasmin und anderen Kontrazeptiva. Aufgrund der bisher noch sehr kleinen Thrombose-Fallzahlen ist dieses Resultat jedoch nur als vorläufig zu bewerten, spricht aber doch gegen ein deutlich höheres, aber auch gegen ein deutlich geringeres Thrombose-Risiko von Yasmin. Kleinere Risiko-Unterschiede von ca. 50%, wie sie zwischen Pillen der 2. und 3. Generation gefunden wurden (Pharmainfo XVII/1/2002), sind derzeit weder nach oben noch nach unten mit Sicherheit auszuschließen. Die oben zitierte Studie wird aber dazu, und das ist sehr erfreulich, eine Antwort bieten, ob Yasmin in diesem Punkt etwas besser, gleich oder etwas schlechter als andere Kontrazeptiva abschneidet. Der Medical Letter (2) schreibt abschließend: "Ältere, besser etablierte Kontrazeptiva werden gegenüber Yasmin bevorzugt: older, better established drugs are preferred". Dies entspricht auch der Bewertungspraxis der Pharmainformation, die bei neuen Mitteln immer betont hat (Pharmainfo XII/3/1997; XIV/2/1999; XIV/3/1999) dass das Nebenwirkungspotential erst nach Jahren endgültig zu bewerten ist. Basierend auf diesem generellen Grundsatz erlaubt die Risiko/Nutzenabwägung nur für neue Präparate mit einem klaren therapeutischen Vorteil eine Verwendung als Mittel erster Wahl.

Literatur:
(1) Drug Ther Bull 40,57,2002
(2) Med Lett 44,55,2002
(3) BMJ 326,257,2003
(4) J Reprod Med 48,306,2003

 

Nachfolgepräparate bei Patentablauf: besser für den/die Patienten/in?

In den letzten Jahrzehnten sind viele ausgezeichnete Medikamente auf den Markt gekommen. Für einige von ihnen läuft in diesen Jahren der Patentschutz aus und Generika werden eingeführt. Es ist daher verständlich, dass die Firmen der Originator-Präparate versuchen, durch Nachfolgepräparate den drohenden Umsatzverlust abzufangen. Wenn es ihnen gelingt, noch bessere Nachfolgemedikamente zu produzieren, ist dies zu begrüßen. Aber sind einige dieser Nachfolgepräparate tatsächlich besser?
Ein offensichtlich nicht besonders origineller Ansatzpunkt war, für chirale Präparate, die sich aus optischen Isomeren zusammensetzen, mit dem reinen Isomer ein "besseres" Präparat zu erzielen. In der Pharmainfo X/1/1995 haben wir über einen frühen Versuch, der Einführung des S(+)-Enantiomers von Ibuprofen (Dexibuprofen:Actifen, Dexibuprofen "Gebro", Monactil, Movone, Seractil) berichtet. Wir kamen zum Schluss, dass zwar theoretische Vorteile für dieses Präparat postulierbar sind, dass die derzeit vorliegenden Daten für Dexibuprofen gleiche Wirkung wie für das racemische Ibuprofen (Advil, Aktren, Avallone, Brufen, Dismenol Neu, Dolgit, Dolibu, Dolofort, Duafen, Ibu-Gel, IBU ratiopharm, Ibudol, Ibufem, Ibuleve-Gel, Ibumetin, Ibuprofen Generika, Ibupron, Iburem, Ibutop, Imbun, Kratalgin, Nureflex, Nurofen, ratioDolor akut, Tabcin, Urem) belegen, aber "keine klinisch relevante Reduzierung unerwünschter Wirkungen". Daran hat sich in der Zwischenzeit nichts geändert.
Wir berichten nun über weitere Substanzen, wobei wir das ohne ausführliche Diskussion tun, da offensichtlich die Markteinführung von reinen Isomeren in diesen Fällen nicht zu besseren Substanzen geführt hat.

 

Escitalopram (Cipralex, Entact)

Diese Substanz ist die aktive S-enantiomere Form von Citalopram (Apertia, Cipram, Citalon, Citalopram Generika, Sepram, Seropram). Dazu schreibt der Medical Letter (1): "Escitalopram is effective for treatment of depression, but it has not been shown to be more effective, more rapid acting or less likely to cause adverse effects, including sexual dysfunction, than citalopram or any other selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)".

 

Dexmethylphenidat (in Österreich nicht registriert)

Hier handelt es sich um das D-threo-Enantiomer von Methylphenidat (Ritalin). Auch hier der Medical Letter (2): "There is no evidence that dexmethylphenidate offers an advantage over any other formulation of methylphenidate".

 

Esomeprazol (Nexium)

Hier handelt es sich um das S-Isomer von Omeprazol (Antra, Helicostad, Losec, Lostad, Omep, Omeprazol Generika, Omeprazostad, Omepstad, Omezol "Stada", Semiglen). In Deutschland ist das Generikum Omeprazol bereits am Markt, in Österreich sind Generika bereits registriert, werden aber aus patentrechtlichen Gründen leider erst später auf den Markt kommen. In klinischen Studien wurde offensichtlich versucht, Vorteile für Esomeprazol dadurch zu erhalten, dass meist 40 mg von Esomeprazol mit 20 mg Omeprazol verglichen wurde. In diesem Falle wurden geringe (kaum klinisch relevante) Unterschiede gesehen. Studien mit gleichen Dosen sind unzureichend, sprechen aber für eine ähnliche Wirkung (siehe dazu 3 und 4; Kommentar der FDA: siehe 5). In der Fachinformation werden für Omeprazol als auch Esomeprazol als normale Dosierung 20 mg, bzw. bei schweren, resistenten Fällen von Refluxerkrankungen 40 mg empfohlen; bei diesen gleichen Dosen ist eine relevante bessere Wirkung von Esomeprazol gegenüber Omeprazol nicht belegt.

 

Ropivacain (Naropin)

Diese Verbindung ist das S-Enantiomer von Bupivacain (Bucain, Carbostesin, Dolanaest), allerdings mit einer Propylgruppe anstelle einer Butylgruppe. Auch hier ging es darum, für das Nachfolgepräparat Ropivacain bessere Eigenschaften zu postulieren und zu finden, und dies erschien in ersten Studien durch eine geringere Toxizität (insbesondere Cardiotoxizität) bei gleicher Wirksamkeit und eine geringere blockierende Wirkung auf Motoneurone erzielt. In diesen Studien wurden meist gleich hohe Konzentrationen von Ropivacain und Bupivacain verwendet (6). Inzwischen haben aber mehrere Studien gezeigt, dass Ropivacain um ca. 50% schwächer als Bupivacain wirkt (7,8,9). Auch für diese Verbindungen, so wie das von der gleichen Firma produzierte Omeprazol und Esomeprazol, zeigt sich, wie sehr Schlüsse über mögliche klinische Vorteile von der Planung von Studien (z.B. welche Dosen werden verglichen) abhängen. Wenn gleich wirksame Dosen von Ropivacain und Bupivacain verglichen werden, sind auch keine signifikanten Unterschiede in der Toxizität zu erwarten (siehe auch 6).

 

Levocetirizin (Xyzall)

Dieses "neue" Antihistaminikum ist das R-Enantiomer von Cetirizin (Alerid, Cetiristad, Cetirizin Generika, Cetyrol, ratioAllerg, Rigix, Tirizin, Virlix, Zirtek, Zyrtec). Auch hier sind keine Vorteile gegenüber der "Muttersubstanz" etabliert (10).

Ein weiterer Versuch, patentgeschützte Nachfolgepräparate zu propagieren, ist die Markteinführung aktiver Metaboliten.

 

Desloratadin (Aerius, Allex, Azomyr, Neoclarityn, Opulis)

Diese Substanz soll das bis jetzt gut verkaufte Loratadin (Chemotadin, Clarityn, Lictyn, Lorat, Loratadin Generika, Loratyn) ersetzen. Auch hierzu der Medical Letter (11): "There is no evidence that desloratadine offers any advantage over second generation H1-receptor blockers, including loratadine". Ein Nachteil von Desloratadin kann darin gesehen werden, dass 7% der Patienten/innen diese Verbindung sehr langsam metabolisieren, was zu einem deutlichen Anstieg der Blutspiegel führte (European Public Assessment Report [EPAR]: www.emea.eu.int). 
Dies könnte, obwohl derzeit dazu keine Daten vorliegen, zu unerwünschten Nebenwirkungen beitragen.

Zusammenfassend können wir für alle diese Präparate feststellen: Der Versuch, patentgeschützte und bessere Nachfolgepräparate für die bisher erfolgreichen Originator-Präparate zu erreichen, ist in den oben diskutierten Fällen offensichtlich weitgehend gescheitert. Wenn man sich gegenüber Generika behaupten will, dann müssen wirklich bessere (und intelligentere) neue Produkte gefunden werden. Solche besseren Produkte dienen nicht nur dem Umsatz, sondern auch den Patienten/innen. Pharmakologisch könnte man positiv argumentieren, es gibt anscheinend bereits "optimale" Medikamente am Markte, die nicht so leicht zu ersetzen sind.


Literatur:
(1) Med Lett 44,83,2002
(2) Med Lett 44,45,2002
(3) Drugs 62,1503,2002
(4) JAMA 285,1696,2001
(5) Worst Pills Best Pills 7,81,2001
(6) Exp Opin Pharmacother 1,325,2000
(7) Anesth Analg 92,720,2001
(8) Anesthesiology 91,1239,1999
(9) Anesth Analg 95,204,2002
(10) Pharma-Kritik 23,65,2001
(11) Med Lett 44,28,2002

 

Aktuelle Risiko/Nutzenbewertung von Medikamenten

Sibutramin (Reductil):

Wir hatten darüber berichtet, dass diese 2001 zugelassene appetithemmende Substanz von der europäischen Behörde einer neuerlichen Risiko/Nutzenüberprüfung unterzogen wurde (Pharmainfo XVII/2/2002). Laut Entscheidung vom Juni 2002 wird das Risiko/Nutzenverhältnis weiterhin als positiv angesehen (siehe EMEA Press Release vom 27. Juni 2002). Wir haben eine vertretbare Indikation für dieses Präparat gesehen (Pharmainfo XVII/1/2002), wenn es im Rahmen eines Abmagerungsprogrammes nur denjenigen Patienten/innen länger (über 3 Monate) gegeben wird, die zumindest 5% oder besser 10% Gewichtssenkung aufweisen. Der Blutdruck (mögliche Steigerung) ist laufend zu kontrollieren.

 

Offenlegung nach § 25 des Mediengesetzes

Medieninhaber: Verlagshaus der Ärzte, Gesellschaft für Medienproduktion und Kommunikationsberatung GmbH. Sitz: 1010 Wien, Nibelungengasse 13. Geschäftsführer: Mag. Martin Stickler, 1010 Wien, Nibelungengasse 13. Gegenstand des Unternehmens ist die Herstellung und der Vertrieb von Medien aller Art, insbesondere von Zeitschriften und Büchern sowie von Informationsmedien der Österreichischen Ärztekammer. Alleiniger Gesellschafter von Verlagshaus der Ärzte, Gesellschaft für Medienproduktion und Kommunikationsberatung GmbH, ist die Österreichische Ärztekammer mit Sitz in Wien.
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P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Montag, 28. Juli 2003

Kontakt:

em.Univ.Prof.Dr.
Hans Winkler 

Tel.: +43 (0)512/9003-71200
Fax: +43 (0)512/9003-73200  

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