Pharmainformation

info9-4.jpg

 

Inhalt

 

Editorial

Im Herausgeberteam ist folgende Änderung eingetreten: Prof. H. Huber ist wegen zusätzlicher anderweitiger Verpflichtungen ausgeschieden. Er hat die Pharmainformation von Anfang an über 9 Jahre mitgetragen und hat wesentlich dazu beigetragen, daß die Pharmainfo sich so erfolgreich entwickeln konnte. Wir möchten ihm herzlich an dieser Stelle dafür danken.

Doz. Christian Wiedermann aus der Innsbrucker Universitätsklinik für Innere Medizin ist beim Herausgeberteam neu dazugekommen.

 

Asthmatherapie

Aktuelles (inklusive Neuregistrierung) zur Therapie des Athma bronchiale

Wie in der Pharmainfo VI/3/1991 bereits ausgeführt, hat im Rahmen der Asthmatherapie ein Umdenkungsprozeß stattgefunden, der vereinfacht ausgedrückt zu einer skeptischeren Beurteilung der ß-Sympathomimetika und zur Bevorzugung einer entzündungs-hemmenden Therapie, insbesondere mit inhalativen Cortisonpräparaten (Beclometason: Becotide, Beconase und Budesonid: Pulmicort, Rhinocortol Flunisolid: Pulmilide) führte. Einige Aspekte konnten zum damaligen Zeitpunkt der Diskussion (1986) nur vorläufig angedeutet werden.

Darauf basierend sollen heute drei Fragen gezielt beantwortet werden:
1. Gibt es Nachteile einer chronischen Dauertherapie mit ß2- Sympathomimetika?
2. Haben kürzer wirksame ß2-Mimetica alle das gleiche Risiko/Nutzen Verhältnis?
3. Wo ist der Stellenwert von neuzugelassenen langwirksamen ß2-Mimetica zu sehen?

  •  

    ad1. Gibt es Nachteile einer chronischen Dauertherapie mit ß2- Sympathomimetika?

    Beta2-Mimetika haben eine gut belegte bronchodilatorische Wirkung bei experimentell ausgelösten Bronchokonstriktionen (durch Allergene, Histamine usw.) und bei Bronchokonstriktion bei Asthmatikern. Sie können daher asthmatische Anfälle koupieren und, präventiv gegeben, verhindern. Im Rahmen der Diskussion (siehe ad 2.) einer durch ß2-Sympathomimetika möglicherweise ausgelösten erhöhten Sterblichkeit von Asthmapatienten, wurden auch gewisse Nachteile einer Therapie mit ß2-Mimetika aktualisiert.

     

    Der Krankheit Asthma liegt ein entzündliches Geschehen zugrunde, das letztlich über Mediatoren und zelluläre Vorgänge die Bronchien schädigt und hyperreaktiv gegenüber auslösenden Faktoren (z.B. Allergenen) macht. Entzündungshemmende Substanzen (Cortisonpräparate) greifen kausal in diesen Vorgang ein. Studien der letzten Jahre zeigen nun, daß ß2-Sympathomimetika diesen Vorgang nicht nur verlangsamen sondern bei Dauergabe sogar selbst zu einer Hyperreaktion der Bronchien führen können.

     

    Bronchokonstriktorische Reize, wie z.B. die Gabe des Cholinergicums Metacholin, werden am Anfang einer Therapie mit ß2-Mimetica gut kupiert, bei längerer Therapie wird dieser protektive Effekt deutlich schwächer (1,2). Wie in einer anderen Studie (3) gezeigt, gilt dies auch für die klinisch relevante Provokation durch Allergene. Zusätzlich zeigte diese Studie nach chronischer Beta-Mimetika Behandlung sogar eine gestiegene Empfindlichkeit gegenüber Allergenen. Im Gegensatz dazu senkt eine anti-inflammatorische Behandlung die Empfindlichkeit der Bronchien auf bronchonkonstriktorische Reize (4). Diese experimentell/klinischen Daten werden durch eine Analyse des Krankheitsverlaufes und der Asthmasymptomatik am Patienten bestätigt. Dauertherapie mit ß-Mimetika mit diesen Substanzen, führte im Gegensatz zu einer intermittierenden Therapie, zu einer verschlechterten Kontrolle der Symptome (5). Dies zeigte sich auch im Vergleich einer anti-inflammatorischen Therapie mit der Dauergabe von Sympathomimetika über 2 Jahre bei neuaufgetretenen mildem Asthma (4).

    Für den Asthma-Patienten bedeutet diese Entwicklung, daß sich bei Dauergabe von ß2-Sympathomimetika, das Krankheitsbild verschlimmern kann. Dies kann zur Dosissteigerung durch den Patienten und letztlich zur Überdosierung führen kann.

     

    ad 2. Haben kürzer wirksame Beta2-Mimetica alle das gleiche Risiko/Nutzen Verhältnis?

    Die Diskussion über die mögliche Gefährlichkeit von ß2-Mimetika hat sich anfangs auf die Frage konzentriert, ob Fenoterol (Berotec, in Kombination mit Ipratropium: Berodual) für eine erhöhte Mortalität von Asthma Patienten verantwortlich sein könnte (6). Die ersten Berichte erlaubten keine endgültige Schlußfolgerung und erst eine größere Studie brachte klarere Daten (7). Tatsächlich war eine Dauergabe von ß2-Mimetika, besonders wenn höhere Dosen verwendet werden, im Vergleich zu einer inhalativen Cortisontherapie mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Fenoterol war hierbei, wenn man die Gesamtdosis des Mimetikums betrachtete, nicht "gefährlicher" als die anderen Sympathomimetika. Allerdings war Fenoterol pro Inhalationsschub höher (200 ug versus 100 ug) als die anderen Präparate dosiert. Dies könnte zu leichterer Überdosierung und damit zu Todesfällen beigetragen haben. Der Wunsch, ein besonders effektives Asthmamittel durch höhere Dosierung zu erhalten, führte wahrscheinlich zu einer Fehlentwicklung. Diese hochdosierten Präparate sind inzwischen vom Markt verschwunden. Die Beta2-Mimetika dürften sich also untereinander nicht grundsätzlich bezüglich Nebenwirkungen unterscheiden. Inwieweit sie insgesamt tatsächlich zu vermehrter Asthmamortalität beitragen ist noch immer umstritten (siehe z.B. 8), da natürlich schwere Asthmatiker diese Mittel vermehrt einnehmen, und daher eine Kausalität zu einer möglichen Mortalitätserhöhung schwer festzustellen ist. Die unter ad.1 diskutierten Nachteile der Beta2-Mimetika zeigen aber deutlich auf, daß ein chronischer Gebrauch dieser Mittel insbesondere eine Dosissteigerung pathophysiologisch nicht zweckmäßig und wegen möglicher erhöhter Mortalität zu vermeiden ist.

     

    ad 3. Wo ist der Stellenwert von neuzugelassenen langwirksamen ß2-Mimetica zu sehen?

    In den letzten Jahren wurden mehrere länger wirksame ß2-Mimetika in die Therapie eingeführt. In Österreich wurden für die inhalative Therapie folgende Substanzen registriert: Salmeterol (Serevent) und Formoterol (Foradil).

    Die bronchodilatorische Wirkung dieser Substanzen und ihr protektiver Effekt gegenüber Agenzien, die Bronchospasmen auslösen, ist gut belegt (9, 9a,b). Ihre Wirkungsdauer beträgt mehr als 12 Stunden (bei kurzwirksamen: 4-8h), Das Wirkungsmaximum liegt bei 2 - 4 Stunden (bei kurzwirksamen: 30 - 90 min), der Wirkungseintritt ist gegenüber den kurzwirksamen (<10 min) etwas verzögert (10 - 20 min). Vor allem in Tierversuchen wurden Befunde erhoben, die den länger wirksamen Substanzen auch gewisse antiinflammatorische Eigenschaften zusprachen, in klinischen Studien konnten aber bis jetzt keine Vorteile in dieser Hinsicht für diese Substanzen gefunden werden (9). Auch längerwirksame Sympathomimetica greifen also nicht in das dem Asthma zugrunde liegende entzündliche Geschehen ein und können daher nicht die antiinflammatorische Therapie mit Corticosteroiden ersetzen.

    Nach dem unter ad 2 Gesagten stellt sich die Frage, ob eine Dauertherapie mit längerwirksamen Sympathomimetika negative Effekte haben oder sogar eine erhöhte Mortalität auslösen kann Die Frequenz der klassischen Nebenwirkungen wie Tremor, Herzklopfen, Tachykardie, Muskelkrämpfe und Kopfschmerzen scheint bei beiden Substanzgruppen ähnlich zu sein. In der größten Studie bisher (über 20.000 Patienten: 10) wurden die Wirkung und Nebenwirkungen einer Dauertherapie von Salmeterol (lang wirksam) und Salbutamol (kurzwirksam) allerdings nur über 16 Wochen verglichen, wobei ein beträchtlicher Teil der Patienten (69%) als Basistherapie inhalative Corticosteroide erhielten. In den Nebenwirkungen (wie Tremor, Herzklopfen, Tachykardie, Muskelkrämpfe) konnte kein statistisch signifikanter Unterschied erhoben werden, allerdings waren in der Gruppe mit langwirksamen Salmeterol mit 0,07% relativ gesehen 3mal mehr Todesfälle als mit Salbutamol (0,02%) zu verzeichnen. Auch wenn dieser Unterschied statistisch nicht signifikant war, zeigt er doch auf, daß hier noch zusätzliche Daten erhoben werden müssen. Wichtig erscheint auch, daß die Analyse dieser Todesfälle ergab, daß "in 10 von 14 Todesfällen in dieser Studie einige Patienten besser behandelt worden wären, wenn man bereits früher höhere Dosen Corticosteroide gegeben hätte"(10). Bis verläßliche Daten für eine Dauertherapie mit langwirksamen ß2-Mimetica vorliegen, erscheint auf jeden Fall eine gewisse Zurückhaltung zweckmäßig und dies ist auch leicht zu vertreten, weil die antiinflammatorische Therapie die primäre und wichtigste Basistherapie darstellt.

    Langwirksame ß2-Mimetika wurden zu einer Zeit entwickelt, wo ß2-Mimetika in der Asthmatherapie noch im Vordergrund standen. Längerwirksame Mittel schienen damals geeignet, eine "bequeme" Dauertherapie mit diesen Substanzen zu gewährleisten. Ihre Zulassung erfolgte dann unter geänderten Verhältnissen. Langwirksame Präparate sind derzeit aufgrund des unter Punkt 1 Gesagten sicherlich keine Mittel der ersten Wahl. Erst wenn die antiinflammatorische Therapie, wenn notwendig zusätzlich mit kurzwirksamen ß2-Mimetika, nicht ausreicht, können sie notfalls, insbesondere bei Asthmaanfällen in der Nacht, zweckmäßig sein.

     

    Zusammenfassung

    Der Stellenwert der ß2-Mimetika hat sich aufgrund experimenteller Daten und von Mortalitätsstudien bei Asthmatikern verändert. Für die Therapie ergeben sich folgende Konsequenzen (Pharmainfo VI/3/1991; 9,11,12). Nach wie vor stellen die kurzwirksamen Mittel effiziente Medikamente dar, um akute Anfälle bei Bedarf rasch zu kupieren, langwirksame Betamimetica sollen in dieser Indikation nicht gegeben werden. Bei Patienten, die mehr als 1 x wöchentlich unter Asthmaanfällen leiden, benötigen eine antiinflammatorische Therapie mit inhalativen Cortisonpräparaten (Becotide, Pulmicort, Pulmilide).

    Bei weiterbestehendem Bedarf können zusätzlich kurzwirksame ß2-Mimetika gegeben werden. Leiden die Patienten mehrmals täglich oder insbesondere in der Nacht unter Anfällen, sollte die Dosis der antiinflammatorischen Therapie erhöht werden. Erst wenn dies nicht ausreicht, können länger wirksame ß-Mimetica versucht werden. Bei einer weiteren Verschlechterung ist ein orales Cortisonpräparat angezeigt.

     

    Literatur:
    (1) New E.J.Med. 327,1198,1992
    (2) New.E.J.Med. 327,204,1992
    (3) Lancet 342,833,1993
    (4) New E.J.Med. 325,388,1991
    (5) Lancet 336,1391,1990
    (6) Thorax 46,105,1991
    (7) New E.J.Med. 326,501,1992
    (8) JAMA 270,1847,1993
    (9) Drugs 47,207,1994
    (9a) Drugs 42,115,1991
    (9b) Drugs 42,895,1991
    (10) Brit.med.J. 306,1034,1993
    (11) DAZ 133,44,1993
    (12) Drugs 46,847,1993

     

    Problemstoffe Chondroprotektiva

    Peroxinorm

    Anwendungsverbot für Orgotein (Peroxinorm)

    Für Peroxinorm Arzneispezialitäten wurde im April d.J. vom Gesundheitsministerium ein Anwendungsverbot ausgesprochen, da insbesondere in Deutschland gehäuft schwerwiegende, zum Teil tödliche anaphylaktische Reaktionen in Zusammenhang mit diesem Präparat berichtet wurden. Die Anwendungsgebiete waren aktivierte Arthrosen, rheumatoide Arthritis, Tendinitis Tendovaginitis, Periarthritis und Bursitis.

    Das zur lokalen (intraatrikulären, intrafokalen) Injektion oder Infiltration vorgesehene Enzympräparat enthält aus Rindererythrozyten isolierte Superoxid-Dismutase. Dieses auch im menschlichen Organismus existierende Enzym ist zwar in der Lage, aggressive Sauerstoff-Radikale, die bei entzündlichen Prozessen vermehrt anfallen, zu inaktivieren, dessen Wirkungen im Rahmen der beanspruchten Indikationen waren aber keinesfalls geklärt (1). Andererseits wird das körperfremde Eiweiß schon seit Bestehen des Präparates für schwere allergische Reaktionen bis zum anaphylaktischen Schock verantwortlich gemacht. Das Mittel wurde bereits 1990 in der Schweiz verboten (2). Schwere Zwischenfälle, die mit dem Präparat in Beziehung gebracht wurden, haben nun auch zu einem Verbot in Deutschland und Österreich geführt (in Deutschland 400 Zwischenfälle, davon 90 schwerwiegend: 2a). Es sei darauf hingewiesen, daß bei der sehr umsatzträchtigen Indikation "Arthrose" bzw. "Degenerativer Gelenkrheumatismus" noch andere, durchaus ähnlich zu beurteilende Fremdeiweißpräparate im Handel sind, für die auch häufig der klingende Überbegriff "Chondroprotektiva" verwendet wird (z.B. Rumalon, s.u.). Es ist hoffentlich ein Phänomen der Vergangenheit, daß solche Mittel mit einem derart augenscheinlich negativen Nutzen/Risiko-Verhältnis die Zulassung erhalten.

     

    Rumalon

    Inhaltsstoffe der Rumalon-Ampullen sind Extrakte von Knorpel und Knochenmark aus Schlachtrindern. Rumalon enthält daher Fremdproteine und Proteinbestandteile (aus Knochen, Knorpel, Muskel etc.) sodaß immunogene Reaktionen nicht ausgeschlossen werden können. Über teils lebensgefährliche Immunreaktionen, bei denen ein Kausalzusammenhang mit der Applikation von Rumalon naheliegt, wurde auch tatsächlich in regelmäßigen Abständen berichtet (3-6). Auf einen schweren Zwischenfall nach Gabe von Rumalon in Innsbruck wurde in der Pharmainfo VIII/4/1993 hingewiesen. Vom Hersteller wird ein Kausalzusammenhang entweder bestritten oder die Inzidenz dieser Zwischenfälle dahingehend heruntergespielt, daß diese bloß Einzelfälle darstellten und daher das Nutzen-Risiko-Verhältnis immer noch als positiv zu beurteilen sei.

    Aber worin besteht der Nutzen? Im Gegensatz zu den Berichten über Zwischenfälle liegen nur unzureichende publizierte Daten, die wissenschaftlichen Kriterien entsprechen, zur Wirksamkeit vor. Schon aufgrund der oben genannten undefinierten Zusammensetzung muß eine Wirksamkeit als höchst umstritten betrachtet werden. Das deutsche Bundesgesundheitsamt hat nun aufgrund schwerer unerwünschter Wirkungen und fehlender Belege für eine therapeutische Wirksamkeit (Negativmonographie), das Ruhen der Zulassung bis Ende 1996 verfügt (6). Österreich hat sich diesem Schritt (noch?) nicht angeschlossen. Auch wenn - wie der Hersteller meint - die Rate aller Nebenwirkungen von Rumalon unter 1‰ liegen sollte, ist eine Nutzen-Risiko-Bewertung noch immer negativ, wenn die Wirkung nicht sichergestellt ist.

     Literatur:
    (1) Bundesgesundheitsblatt 30,120,1987
    (2) Arzneimittelbrief 24,88,1990
    (2a) BGA-Pressedienst 19,1994
    (3) Dtsch.Ärztebl. 85,2917,1988
    (4) Dtsch.Med.Wschr. 114,319,1989
    (5) Arzneitelegramm 8,81,1993
    (6) Arzneiverordnungsreport 1993, p 110

     

    Schlußfolgerung:

    Das Chondroprotektivum Arteparon (Mucopolysaccharid) wurde bereits 1992 wegen anaphylaktischer Reaktionen vom Markt genommen (Pharmainfo VII/4/1992), für Orgotein (Peroxinorm) erfolgte die Marktrücknahme erst 1994. Es ist schwer verständlich, warum sich die Firma, die für letzteres Präparat zuständig war, so lange gegen eine Marktrücknahme, dieses mit einem offensichtlich negativen Nutzen/Risiko belegten Präparats, gewehrt hat. Für Rumalon, dessen Zulassung in Deutschland derzeit ruht, ist ein ähnlicher Schritt in Österreich noch immer nicht erfolgt. Wie gerade die Geschichte dieser Chondroprotektiva und Fremdeiweiße im generellen zeigt, hat der/die verschreibende Arzt/Ärztin für solche kritisierten Präparate (in der Pharmainfo oder in anderen unabhängigen Publikationen) die Möglichkeit (Verpflichtung?), sie durch seine Verschreibungspraxis vom Markt zu ziehen, bevor die langsamer reagierende Zulassungsbehörde, die leider oft gegen einen anhaltenden Widerstand der Firmen arbeiten muß, endlich die Konsequenzen zieht.

     

    Oxybutynin (Ditropan)

    Zu unserer Diskussion über Oxybutynin (Ditropan) in der Pharmainfo IX/1/1994 haben wir folgende Stellungnahme erhalten, die wir gerne abdrucken, da sie von kompetenter Seite kommt und, wie das von uns verlangt wird (siehe Editorial Pharmainfo IX/1/1994), auf einer Diskussion von Originalliteratur beruht.

     

    Stellungnahme von H. Madersbacher (Klinik für Urologie, Innsbruck)
    Die zusammenfassende Beurteilung, daß "bei Instabilität und Hyperaktivität des Harnblasen-Detrusors eine Plazebogabe bereits deutlich wirksam ist und Oxybutynin darüberhinaus noch zusätzliche Effekte entfaltet, weiters daß eine niedrige Dosis auch bei nicht vorhandener Verumwirkung im Sinne eines Placeboeffektes bei vielen Patienten eine positive Wirkung auslöst" ist zu global und läßt das sehr unterschiedliche Ansprechen der Patienten auf unterschiedliche Indikationen entsprechend der zugrundeliegenden Pathophysiologie beim Reizblasensyndrom bzw. bei der Dranginkontinenz außer acht. Auch werden die verschiedenen klinischen Therapieprinzipien unvollständig angeführt.

    Wie zahlreiche Studien belegen, ist es zur Beurteilung der Behandlungsergebnisse wesentlich, die Ätiologie und Pathophysiologie der Drangsymptomatik zu berücksichtigen (siehe Referenzliste). Für eine erfolgreiche Therapie ist eine exakte Diagnostik unabdingbar, bei der die Drangsymptomatik bzw. ihre Ursache genau definiert wird (7,8). Ursache einer sog. Reizblase kann eine pathologisch gesteigerte Sensitivität (sensorische Urge) oder eine Hyperaktivität (motorische Urge) der Blase sein. Beide Formen können von imperativem Drang bis zur Dranginkontinenz führen (sensorische und motorische Urge-Inkontinenz). Urodynamisch ist die sensorische Drangsymptomatik durch einen sehr früh einsetzenden Harndrang bei kleiner funktioneller Blasenkapazität und durch das Fehlen von Detrusorhyperaktivität gekennzeichnet, während bei der motorischen Urge bei gleicher Symptomatik eben eine Detrusorhyperaktivität auftritt.

    Vor der medikamentösen Therapie sowohl einer sensorischen, als auch einer motorischen Urge, muß eine Primärpathologie, die infravesicale Obstruktion, ein tiefsitzender Harnleiterstein, ein Harnblasentumor oder ein Fremdkörper in der Harnblase ausgeschlossen werden. Eine sensorische Urge ist das typische Symptom z.B. bei interstitieller Cystitis, Radiocystitis und Östrogenmangel. Abgesehen von den Möglichkeiten einen Östrogenmangel hormonell zu substituieren (9), sind die medikamentösen Behandlungsergebnisse einer sensorischen Drangsymptomatik meist nicht zufriedenstellend, da zur Zeit noch keine pharmakologische Möglichkeit der selektiven Beeinflussung des sensorischen Nervensystems besteht. Für die sensorische Urge gilt, daß sicherlich ein Blasentraining, das aber initial durch Spasmolytika unterstützt werden kann, von besonderer Wichtigkeit ist.

     

    Anders stellt sich die Situation bei der Therapie der Detrusorhyperaktivität dar. Hier ist zunächst zu differenzieren zwischen der Detrusorhyperaktivität nicht neurogener Genese, die nach der Definition der International Continence Society auch als Detrusorinstabilität bezeichnet wird und einer Detrusorhyperaktivität neurogener Genese, die als Detrusorhyperreflexie bezeichnet wird. Das zugrundeliegende Therapieprinzip aller dagegen angewandten Medikamentengruppen ist die Hemmung der Aktivität und der Kontraktilität des Detrusors. Dies erklärt, warum bei Patienten mit einer Detrusorhyperaktivität eine deutlich bessere Ansprechbarkeit besteht, als bei Patienten mit sensorischer Drangsymptomatik.

    Die auch im Hinblick auf die Therapie so wichtige Unterscheidung zwischen einer sensorischen und motorischen Drangsymptomatik ist nur durch eine Blasendruckmessung zu treffen. Dies wird in vielen Studien nicht berücksichtigt. Bei der Detrusorinstabilität wird eine exzellente (über 50%) bis gute Unterdrückung (über 75%) der Symptome, bei etwa 60-70% der Patienten erreicht.

    Der beste Effekt ist daher bei der Behandlung der (neurogen bedingten) Detrusorhyperreflexie zu erzielen. Bei einer kürzlich von uns abgeschlossenen doppelblinden randomisierten Studie, bei der die Wirksamkeit einmal von Oxybutyninhydrochlorid 3x5 mg sowie die von Trospiumchlorid 2x20 mg auf den hyperreflexiven Detrusor der sogenannten Reflexblase bei querschnittgelähmten Patienten überprüft wurde, konnte festgestellt werden, daß die cystometrische Blasenkapazität signifikant um etwa 50% zunimmt und die Detrusorkontraktilität etwa im gleichen Ausmaße abnimmt (5).

     

    Es ist richtig, daß bei gleichzeitigem Bestehen einer infravesicalen Obstruktion - bei der sogenannten Reflexblase im allgemeinen infolge Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie - dadurch eine Erhöhung des Restharnes zustandekommt. Dies spielt jedoch bei Patienten mit Detrusorhyperreflexie keine wesentliche Rolle, weil bei der Mehrzahl dieser Patienten die Entleerung der Blase durch intermittierenden (Selbst-) Katheterismus erfolgt. Um jedoch zwischen den Blasenentleerungen trocken zu sein und damit kontinent zu werden, ist die Dämpfung des Detrusors durch Substanzen wie z.B. Oxybutynin notendig, wobei Oxybutynin hinsichtlich Effektivität zur Zeit den Goldstandard für Medikamente zur Relaxation des Detrusors darstellt. Daß ein potentes Spasmolytikum Nebenwirkungen, insbesondere Mundtrockenheit, hervorruft ist verständlich. Auch hier ist das Auftreten sehr vom Alter abhängig. Kinder und junge Patienten vertragen Oxybutynin mitunter ausgezeichnet, auch in einer Dosierung von 3x5 mg, ältere Menschen sind gerade für die Nebenwirkung Mundtrockenheit sehr anfällig, allerdings kann man auch mit einer stark reduzierten Dosis (z.B. 2x1/2 á 5 mg) die cerebral enthemmte Blase des alten Menschen gut beeinflussen.

    Zusammenfassend haben zahlreiche Untersuchungen die hemmende Wirkung von Atropin und seiner Derivate auf die unwillkürlichen Kontraktionen der Blasenmuskulatur unterschiedlicher Genese bewiesen, wobei die intravesicale Applikation des Medikamentes (etwa am Ende des therapeutisch durchgeführten Katheterismus) bei gleicher Wirksamkeit eine wesentlich niedrigere Nebenwirkungsrate hat (1,2,4,10).

    Zusammenfassend ist festzustellen, daß bei bestehender Detrusorhyperaktivität, insbesondere bei jener neurogener Genese, also bei der Detrusorhyperreflexie, Oxybutynin eine ausgezeichnete Wirkung hat und Relaxantien des Detrusors im Rahmen heute üblicher Therapiekonzepte, insbesondere bei der sogenannten Reflexblase unentbehrlich sind, um zwischen den Katheterisierungen Kontinenz zu erzielen

    Literatur:
    (1) Neurourol.Urodynam. 6,256,1987
    (2) J. Urol. 107, 42, 1972
    (3) Kontinenz 2, 154, 1993
    (4) Paraplegia 29, 84, 1990
    (5) Brit. J. Urol., in Druck
    (6) Europ.Urol., in Druck
    (7) Therapiewoche 42, 3014, 1992
    (8) Therapiewoche 42, 3024, 1992
    (9) 3. Kongreß GIH, Wiesbaden, 1991
    (10) J. Urol. 145, 813, 1991

     

    Schlußbemerkung (Editorial)
    Wie in unserer ersten Stellungnahme festgestellt, ist Oxybutynin über Placebo hinaus wirksam und dies wird auch in dem obigen Artikel noch einmal betont. Mit dieser Wirkung stellten wir damals fest, wird auch "das Restharnvolumen erhöht, und insbesondere eine hohe Rate von 50% von Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Obstipation und Sehstörungen verzeichnet, die auch zu häufigen Therapieabbrüchen (in einer Studie 10 von 30 Frauen ) führt".

    Ditropan stellt also sicherlich nur ein vertretbares Mittel bei strenger Indikationsstellung dar und dies wird im obigen Artikel durch die Betonung der Wichtigkeit der Differentialdiagnose betont. Bei Patienten mit schwerer Detrusorhyperreflexie, die oft durch Selbstkatheterisierung die Blase entleeren müssen (s.o.) sind Nebenwirkungen (Steigerung des Restharnvolumens fällt hier aus) vom Patienten wohl oder übel in Kauf zu nehmen, bei leichteren Fällen wird dieses Präparat wohl kaum von Patienten auf die Dauer angenommen werden. Etwas überraschend ist die oben zitierte bessere Verträglichkeit bei Kindern (ohne Literaturangabe) weil kürzlich das Arzneitelegramm (8/1994) Berichte aus Belgien und Frankreich zitierte, wo gerade bei dieser Gruppe Halluzinationen, Akkomodationsstörungen, Herzklopfen u.a. typische Atropinwirkungen als besonders gravierend beschrieben werden. Der "Goldstandard" (s.o.) bei Medikamenten gilt nur so lange, bis ein besseres Präparat bezüglich Nutzen versus Risiko gefunden ist. Bei der Indikation Blasenfunktionsstörungen ist hier sicher noch ein großer Spielraum nach oben vorhanden, während z.B. bei der Hochdruckbehandlung, Ulcusbehandlung, den Antibiotica u.a. wir dem echten Golde schon näher sind.

     

    In Kürze:

    Chloramphenicol in Iruxolum-Salbe

    Wir haben bereits in der Pharmainfo 1/III/1986 auf die Gefahr von Agranulocytose und Pancytopenie bei Chloramphenicol-Gabe hingewiesen, die durch hohe Dosen bedingt sein kann, aber auch, und dies wird oft übersehen, nur bei niederen Dosen und bei erstmaliger Gabe des Antibioticums auftreten. Chloramphenicol (Biophenicol) darf daher nur bei strengster Indikationsstellung (z.B. Haemophilus influenzae Meningitis) gegeben werden. Iruxolum Salbe enthält neben einer Enzympräparation aus Clostridirium histolyticum Chloramphenicol und wird zur Wundreinigung z.B. bei Ulcus cruris verwendet.

    Chloramphenicol in einer häufig verwendeten Salbe ist nicht vertretbar, weil gerade bei Applikation in offene Stellen (z.B. Ulcus cruris) eine Resorption in den Organismus erfolgt (Kuschinsky, Pharmakologie, 1993). Inzwischen wurde Iruxolum Salbe mono, die nur mehr die Enzympräparate, aber nicht mehr Chloramphenicol enthält, registriert. Chloramphenicolhältige Iruxolum Salbe sollte vom Markt genommen werden oder vor allem schon jetzt nicht mehr verschrieben werden. Für Augensalben und -tropfen (Chloramphenicol Agepha, Halomycetin, Kemicetin, Oleycetin) die Chloramphenicol enthalten, ist eine Anwendung nur vertretbar, wenn andere Antibiotica nicht in Frage kommen oder versagen. Dies dürfte wohl selten der Fall sein.

     

    In Monographien des deutschen Bundesgesundheitsamtes (DAZ 134,79 und 81 und 98, 1994) wird für die untenstehenden Substanzen folgendes festgestellt:

     

    Ethaverin

    "Diese Substanz ist ein Strukturanalogon des Papaverins, bei dem die Methylgruppen durch Ethylgruppen ersetzt sind. Ethaverin hat eine erschlaffende Wirkung auf die glatte Muskulatur und hemmt die Phosphodiesterase aus Thrombozyten. Zur subchronischen und chronischen Toxizität, zur Embryotoxizität, Mutagenität und Kanzerogenität liegt kein Erkenntnismaterial vor. Der Beitrag von Ethaverin zur Wirksamkeit der Kombinationen ist bei den beanspruchten Anwendungsgebieten nicht ausreichend belegt."

    Ethaverin ist in Österreich in folgenden Präparaten enthalten: Gastripan-Kautabletten, Hylakombun-Filmtabletten, Oddispasmol-Filmtabletten und Asthma Efeum. Es zeigt sich immer wieder, daß in komplexe Kombinationspräparate Substanzen aufgenommen werden, über die pharmakologisch wenig bekannt ist und deren Nebenwirkungspotential nicht oder nicht ausreichend untersucht wurde.

     

    Wäßrige Leberextrakte

    "Die Wirksamkeit der Leberhydrolysate, die mangels anderer therapeutischer Möglichkeiten in den Jahren 1950 bis etwa 1968 die führenden Präparate bei der Behandlung chronischer Leberkrankheiten waren, ist für die beanspruchten Anwendungsgebiete nicht belegt."

    Leberextrakte sind in Österreich in folgenden Präparaten enthalten: Aktivanad, Bilatin-Tonikum und Istopar-Tonicum.

    Extrakte dieser Art, deren genaue Zusammensetzung unklar ist und über deren Wirksamkeit keine verläßlichen Studien vorliegen, dürften heute aufgrund nicht sichergestellter Wirkung obsolet sein.

     

    Imolamin

    "Aufgrund des Fehlens der notwendigen experimentell-pharmakologischen, klinisch-pharmakologischen und toxikologischen Daten sowie fehlender klinischer Studien zur Wirksamkeit und zur Inzidenz von Nebenwirkungen kann die Anwendung von Imolamin in den beanspruchten Indikationsgebieten (z.B. Angina pectoris) nicht empfohlen werden."

    In Österreich als Irri-Cor forte-Tabletten registriert. Der Begriff "forte" muß sich offensichtlich nicht immer auf eine tatsächliche Wirkungsstärke beziehen.

     

    P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

    Donnerstag, 9. Dezember 1994

Kontakt:

em.Univ.Prof.Dr.
Hans Winkler 

Tel.: +43 (0)512/9003-71200
Fax: +43 (0)512/9003-73200  

E-Mail: hans.winkler@i-med.ac.at

Peter-Mayr-Straße 1a
A-6020 Innbruck

Sie finden uns hier.

© Medizinische Universität Innsbruck - Alle Rechte vorbehaltenMail an i-master - Letzte Änderung: 7.1.2013, 15:50:00ximsTwitter LogoFacebook Logo