Pharmainformation

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Inhalt

 

Editorial

Wir versuchen in der Pharmainformation immer wieder, größere Themen, z.B. Betablocker, Analgetica, Antiphlogistica, umfassend zu behandeln (in Planung: Lipidsenker, Calciumantagonisten). Die grundlegenden Aussagen über diese Themen sollen dann in weiteren Ausgaben der Pharmainformation nicht mehr wiederholt werden, sondern durch aktuelle Entwicklungen, wie neue Nebenwirkungen, Neuzulassungen, ergänzt werden. Daher dürfte es zweckmäßig sein, die alten Nummern zum jeweiligen Nachschlagen aufzuheben. Es ist somit sehr zu begrüßen, daß die Tiroler Ärztekammer für ihre Mitglieder eine Sammelmappe für die Pharmainformation herausgegeben hat, die beim jeweiligen Bezirksärztevertreter erhältlich ist.

Leserbriefe:
Es kommen immer wieder Briefe von Kolleginnen und Kollegen, die sich sehr positiv über die Pharmainformation äußern. Dies ist für uns eine wichtige Bestätigung. Veröffentlichen wollen wir diese Briefe im Rahmen einer kritischen Information aber nicht. Dafür würden uns kritische Stellungnahmen oder auch Verbesserungsvorschläge geeigneter erscheinen, wozu wir hiemit von Neuem auffordern.

 

Antibiotika in der Praxis

Die Behandlung dieses Themas wurde mehrfach gewünscht. Bei der Bearbeitung haben Univ.-Doz.Dr. A. Frank (Pulmonologe) und OA Dr. H. Denz (Innere Medizin) mitgewirkt. Wir werden versuchen, diesen komplexen Bereich in Teilgebiete aufzuschlüsseln und einerseits nach Indikationsgruppen (wie dieses Mal) oder nach Antibiotikagruppen (insbesondere Cephalosporine und neue Antibiotika) vorzugehen. Eine Praxisumfrage in Berlin hat ergeben, daß Antibiotika vor allem bei Infektionen des Respirationstraktes (57%), gefolgt von Harnwegsinfektionen (27%) und Haut- und Darminfektionen gegeben werden (1).

 

Antibiotikatherapie in der Praxis bei Pneumonien

Pneumonien sind nach wie vor die häufigsten infektbedingten Todesursachen, zumindest in westlichen Ländern (2). Dies gilt nicht nur für Pneumonien, die innerhalb des Krankenhauses auftreten (nosokomiale Pneumonien), auch die unter häuslichen Bedingungen erworbenen (community acquired oder ambulante) Pneumonien können mit einer Mortalität von 10 - 25%, nach kürzlich publizierten britischen Studien allerdings nur von 5% (bei 60 - 74 jährigen von 12%), einhergehen (3). Die antibiotische Therapie dieser letzteren Form von Pneumonien soll in erster Linie zusammengefaßt werden. Auf das komplexe Problem einer Pneumonieprophylaxe durch Antibiotikagabe werden wir einmal gesondert eingehen.

 

Erregerspektrum

Ätiologisch ist nach dem Infektionserreger die Unterteilung in bakterielle und nicht bakterielle Verursacher von Bedeutung. Die allermeisten Pneumonien haben bakterielle Erreger als Ursache (siehe eine repräsentative Studie in Tabelle 1:4). Dabei dominieren unter den bakteriellen Erregern nach wie vor bei weitem die Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae: mehr als 50%). Für die relative Häufigkeit von anderen Erregern wurden ähnliche Zahlen in zwei anderen Studien (5,6) berichtet. Allerdings wurden einmal bedeutend höhere Werte für Legionellen (15% in 6) und deutlich niedrigere Werte für Mykoplasmapneumonien (2,4% in 6) berichtet. Diese letztere Diskrepanz dürfte auf das wechselnde Auftreten dieser Keime in einem 3 - 5 Jahreszyklus zurückzuführen sein. Staphylokokken treten im Rahmen des Hospitalismus relativ häufig auf (7), außerhalb des Spitales sind sie seltener und finden sich am ehesten als Superinfektion bei durch Influenzaviren ausgelöster Grippe. Dann ist allerdings die Mortalität bei schweren Verlaufsformen hoch (8). Bei Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen ist neben Pneumokokken auch häufiger Haemophilus influenzae zu finden (7). Gramnegative Keime wie Klebsiellen und Escherichia coli, die im Spital häufige Pneumonieerreger darstellen, sind als Ursache zuhause erworbener Pneumonien selten; häufiger jedoch in Altersheimen, bei Alkoholikern, bei Patienten mit Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz und anderen Personen im reduzierten Allgemeinzustand (7). Bei dieser Patientengruppe sind auch wieder Staphylokokken häufiger zu finden (7). Auch bei Säuglingen können Staphylokokken als Erreger primärer Pneumonien häufiger auftreten (14). Pilzerkrankungen der Lunge sind nur bei Immundefekten häufiger. Bei geschwächten Patienten oder im Alter Sollte vermehrt an Tuberkulose gedacht werden, wobei symptomarme Lungeninfiltrate vorherrschen (9). Chlamydia psittaci ("Papageienkrankheit") ist ein seltener, jedoch nicht zu vernachlässigender Erreger. Bei nosokomialen Pneumonien sind häufige Erreger Klebsiellen, Staphylokokken, Pseudomonas, Legionellen, Escherichia coli und andere (7).

 

Tabelle 1: Erreger bei Pneumonien in der Praxis (nicht nosokomial) (4)

Pneumokokken 50
H. influenzae 6
Mycol. pneum. 18 (2,4% : 6)
Staph. aureus 1
Legionellen 2 (15%: 6)
Gram-negative Bakterien 2
Chlamydia psittaci 3
Influenza Virus 7
Pilze 1

 

Diagnostik

Typische Symptome der Pneumonien sind Fieber, Husten, Auswurf, Pleuraschmerzen und der klinische oder röntgenologische Hinweis auf ein pulmonales Infiltrat. Im Blutbild findet sich häufig, aber keineswegs regelmäßig, eine Leukozytose mit eventueller Linksverschiebung. Jedoch sind auch Leukopenien nicht selten. Der Nachweis der Erreger, vor allem bei schweren und unklaren Verlaufsformen, ist wertvoll und anzustreben. Dieser kann in einem lege artis gesammelten Sputum erfolgen. Neben der Erfassung der Erreger wird auch die Sensibilitätstestung und die Wahl der wirksamsten Chemotherapeutika erleichtert. Eine hohe Kontamination durch oropharyngeale Bakterienflora limitiert aber häufig die Auswertbarkeit, nur bei purulentem Sputum und der Möglichkeit eines schnellen Transportes in die Untersuchungsanstalt, ist eine relevante Sputumdiagnostik möglich (7). De facto werden in der BRD 80 - 90% der ambulanten Pneumonien ohne Sicherung des Erregers behandelt (1,7). Bei der Wahl des geeigneten Antibiotikums spielt das Thoraxröntgen nur eine untergeordnete Rolle, wichtig ist es dagegen, bei der Diagnose von atypischen Pneumonien, z.B. Mykoplasmainfektionen, und bei der Erfassung von praedisponierenden Faktoren z.B. Bronchusobstruktionen.

 

Wahl des Antibiotikums

Aus dem oben Gesagten ergibt sich, daß bei den meisten ambulanten Pneumonien kein gezielter Erregernachweis vorliegt. Aufgrund der Häufigkeitsverteilung der Erreger und der relativ typischen Symptome und Patientengruppen, kann trotzdem relativ gezielt vorgegangen werden. Generell gilt, daß ein wirksames Antibiotikum mit dem schmalsten Wirkungsspektrum angewandt werden sollte (7), da damit oft die beste Wirksamkeit auf einen gewissen Erreger mit geringeren biologischen Nebenwirkungen (z.B. auf Darmflora) erzielt wird. Eine "Superkill"-Therapie mit breitwirksamen Antibiotica ist zwar für den Behandelten, wenn keine Nebenwirkungen auftreten, befriedigend und entspricht auch einem verständlichen Sicherheitsbedürfnis des Behandlers, diese Therapieweise führt aber seit Jahren zur Selektion von resistenten Erregern, die dann echte therapeutische Probleme darstellen. Wie unten ausgeführt, ist bei ambulanten Pneumonien aufgrund der bakteriellen und klinischen Gegebenheiten aber eine kalkulierbare spezifische Antibiotikatherapie möglich.
In den meisten Fällen unkomplizierter, typischer Pneumonien, die bei Patienten ohne Grunderkrankung akut einsetzen, handelt es sich um Pneumokokkeninfektionen. Therapie der Wahl ist nach wie vor bei schwereren Fällen die intravenöse Gabe von Penicillin G (Natrium Penicillin G Biochemie, Antipen, Hydracillin, Penicillin G Hoechst) oder das orale Penicillin V (Ospen, Cliacil, Mack Pen, Star Pen). Die tägliche Dosierung sollte dabei 4 - 6, maximal 12 Mio Einheiten Penicillin G nicht überschreiten, da nachgewiesener Maßen bei Dosierungen von mehr als 20 Mio Einheiten täglich vermehrt Superinfektionen auftreten (7). Der Erfolg der Therapie ist meist dramatisch (14), was auch einen Hinweis auf die richtige Antibioticawahl darstellt. Die Therapie sollte zumindest über 7 - 10 Tage gehen (einschließlich einer 3 Tage langen afebrilen Phase).

 

Wie ist die Gefahr der Penicillinallergie zu bewerten:?

Bei bis zu 10% der Patienten kann es zu allergischen Reaktionen (10) an der Haut, typischerweise in der Form von Urticaria und in sehr seltenen Fällen bis zum anaphyslaktischen Schock (ca. 1 Fall auf 1.000, Ref.10) mit lebensgefährlicher Symptomatik (wichtigstes Antidot 0,5 mg Adrenalin s.c.) kommen (ein Todesfall auf 100.000 Verabreichungen: 10). Die wichtigste Prophylaxe ist nicht das generelle Ausweichen auf andere Antibiotika, mit anderen, oft schwer beeinflußbaren Nebenwirkungen, sondern vor allem aber die Erhebung einer genauen Amamnese des Patienten (eine positive Anamnese muß von einem Allergologen abgeklärt werden, um bei zukünftigen Erkrankungen entsprechend vorgehen zu können). Liegt ein Hinweis auf Penicillinallergie vor, sind andere Antibiotika vorzuziehen. Dabei sind Cephalosporine im Gegensatz zur häufigen Praxis nicht die logische Alternative (11), da bei ca. 10% der Patienten eine Kreuzallergie mit Penicillin besteht (10). Zumindest bei Patienten, die auf Penicillin bereits eine schwere Reaktion hatten, sollten Cephalosporine nicht riskiert werden (10).
Im Rahmen der Pneumokokken Pneumonie ist bei Verdacht auf Penicillinallergie die Alternative der Wahl ein Makrolidantibiotikum. Erythromycinpräparate (Erythrocin, Erycinum, Ery-Maxin) sind lang bewährt, werden gut oral resorbiert und sind relativ gut verträglich (12). Ein weiteres Makrolidantibiotikum stellt Josamycin (Josalid) dar, über das allerdings weniger Erfahrungen vorliegen und das anscheinend keine entscheidenden Vorteile bietet (12,15). Bei Resistenz gegen Erythromycin liegt außer bei Staphylokokken meist eine Kreuzresistenz mit Josamycin vor. Erythromycin ist auch günstig, wenn die Pneumonie nicht klar gegen atypische Pneumonien abgetrennt werden kann (z.B. mit Mycoplasmen und Legionellen als Erreger: s.u.). Cephalosporine sind ebenfalls bei Pneumokokken wirksam, hingegen bringt die Gabe von Breitspektrumpenicillinen (Ampicillin, Amoxicillin) keinen Vorteil, Tetracycline sind wegen resistenter Pneumokokkenstämme nicht immer wirksam (7). Vereinzelt sind auch Resistenzen gegen die anderen Antibiotika (Penicilline, Erythromycine und Cephalosporine) beschrieben worden (14).
Bei Patienten mit chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen kann als Erreger bei Pneumonien neben Pneumokokken auch Haemophilus influenzae vorkommen. Die antibiotische Therapie sollte daher beide Keime erfassen. Aminopenicilline sind an sich gute Mittel gegen diese Keime, heute sind allerdings resistente Keime nicht mehr selten, sodaß diese Antibiotika nicht immer erfolgreich sind (10). Zu dieser Gruppe gehört vor allem Ampicillin (Amblosin, Binotal) und Amoxycillin (Clamoxyl, Ospamox) welches in den Nebenwirkungen (ca. 9% Hautausschläge) dem Ampicillin ähnlich ist, aber etwas seltener Durchfälle macht (10). Bacampicillin (Penglobe) das im Organismus in Ampicillin umgewandelt wird (10) und Epicillin (Spectaocillin) bieten keine wesentlichen Vorteile (10,12). Die Acylaminopenicilline (Ureidopenicilline) wie Azlocillin (Securopen), Mezlocillin (Baypen), Piperacillin (Pipril) sind gegen Haemophilus infl. auch wirksam, können aber Kreuzresistenzen mit den Aminopenicillinen (15) zeigen.
Bei Haemophilus/Pneumokokken-Infektionen sind Cephalosporine günstig. Präparate der zweiten Generation haben eine gute Wirksamkeit: als orale Präparate Cefaclor (Ceclor) und parenteral wie Cefuroxim (Curocef), Cefamandol (Mandokef) und Cefotiam (Halospor). Bei diesen beiden letzteren kann es bei Vitamin K-Defizit zu Blutungen kommen (12). Bei Cefaclor (Ceclor) sollen Symptome der Serumkrankheit häufiger als bei anderen Cephalosporinen auftreten (16). Chloramphenicol ist zwar gegen Haemophilus gut wirksam, wegen seiner nicht voraussagbaren Auslösung tödlicher Agranulozytose (siehe Pharmainfo I, 3, 1986) nur Reservemittel bei schweren Formen. Erythromycin ist bei Haemophilus weniger wirksam (5,10,12), bei Tetracyclinen kommen resistente Keime vor (7,10) und auch Co-trimoxazol (5,12) (Bactrim, Cotribene, Eusaprim, Lidaprim, Oecotrim, Supristol, Triglobe, Trimetho-Comp) ist wenig überzeugend bei akuten Pneumonien (5,12).
Im Rahmen einer Influenza-Grippe ist selten der Virus Ursache einer Pneumonie, sondern meist eine Superinfektionen, häufig mit Staphylococcus aureus (bei Säuglingen können Staphylokokken auch primär ohne Grundkrankheit oder vorhergehende Influenza auftreten 14). Zur Behandlung ist ein penicillinasefestes Penicillin geeignet, da Staphylokokken sehr aufgrund einer Penicillinaseproduktion gegen Penicillin G resistent sind (10). Präparate sind Oxacillin (Stapenor), Flucloxacillin (Floxapen). Eine Kombination dieser Präparate mit anderen Penicillinen wie Ampicillin (Totocillin) und Mezlocillin (Optocillin) bringen bei Staphylokokkeninfektionen keinen Vorteil und erhöhen nur die Nebenwirkungsrate (12). Von den Cephalosporinen ist aus der ersten Generation Cefalotin (Keflin) wegen seiner beta-Lactamase Stabilität bei Staphylokokken noch immer von Bedeutung (10), hat allerdings vor allem in Kombination mit Aminoglycosiden eine vielleicht höhere Nephrotoxizität als andere Cephalosporine (10,12). Aus der zweiten Generation können u.a. verwendet werden (7,10): Cefuroxim (Curocef), Cefamandol (Mandokef) und Cefotiam (Halospor). Cephalosporine der dritten Generation sind bei Staphylokokken eher schlechter wirksam (14). Diese sind vor allem bei nosokomialen Pneumonien mit gramnegativen Erregern (wie Pseudomonas) interessant. Insbesondere im Rahmen des Hospitalismus kommen sogenannte Methicillin-resistente Staphylokokken vor, die gegen Penicillin G, penicillinasefeste Penicilline und Cephalosporine resistent sind (10). Alternativen sind dann Vancomycin (Vancomycin Lilly), das Oto- und Nephroxizität (besonders bei höheren Dosen und in Kombination mit Schleifendiuretika) besitzt (10), und für Sonderfälle Clindamycin (Dalacin), das durch die schwere Nebenwirkung ulcerierender Colitis belastet ist (12). Vancomycin ist auch bei Penicillin-Cephalosporinallergie indiziert. Erythromycin (Erythrocin, Erycinum, Ery-Maxin) ist bei Staphylokokken nur beschränkt wirksam, Resistenzentwicklung kann während der Therapie erfolgen (10).
Bei Patienten mit Vorerkrankungen, wie Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Alkoholismus und Niereninsuffizienz, treten auch bei Pneumonien außerhalb des Krankenhauses vermehrt Klebsiellen und Staphylokokken auf. Hier sind daher oral und parenteral Cephalosporine (oral: Cefaclor: Ceclor; parenteral: Cefazolin: Gramaxin, Kefzol, Zolicef und Cefotiam: Halospor) und als Alternativen z.B. bei Allergie, neuerdings Fluo-Chinolone (Ciprofloxacin: Ciproxin, Ofloxacin: Tarivid) indiziert. Zu dieser in den letzten Jahren stark propagierten Antibiotikagruppe, die über eine Hemmung der bakteriellen Gyrase, einem Enzym, das für die DNA-Struktur wichtig ist, wirken, ist allerdings festzustellen, daß in der letzten Zeit doch ein beträchtliches Nebenwirkungspotential zutage getreten ist. So finden sich Wirkungen auf das Nervensystem (Verwirrtheit, Halluzinationen, psychotische Reaktionen, die eine stationäre psychiatrische Behandlung notwendig machen können (12), allergische Überempfindlichkeitsreaktionen, Hauterscheinungen, Blutbildveränderungen und tubuläre Nierenschädigungen (13). Auch wenn diese Nebenwirkungen nicht für alle Verbindungen dieser Gruppe bereits berichtet wurden, ist doch anzunehmen, daß sie bei allen auftreten können. Es wird daher empfohlen, diese Gyrasehemmer nur bei entsprechender Notwendigkeit, die in der Praxis selten gegeben sein dürfte, einzusetzen. Sie sind in der Schwangerschaft und bei Kindern in der Wachstumsphase kontraindiziert (12).

 

Tabelle 2: Behandlung ambulant erworbener Pneumonien
Diese schematische Tabelle ist nur zusammen mit dem Text nützlich.

Erreger Mittel der Wahl primäre Alternative
Pneumokokken Penicillin Erythromycin
Pneum./Haemophilus Aminopenicilline Cephalosporine
Staphylokokken penicillinasefeste Penicilline Cephalosporine
Staphylokokken/Klebsiellen Cephalosporine Fluo-Chinolone
atypische Pneumonien:    
Mykoplasmen Tetracyclin Erythromycin
Chlamydien Tetracyclin Erythromycin
Legionellen Erythromycin Rifampicin

 

Bei ambulanten Pneumonien, die von der klinischen Symptomatik, z.B. langsamerer Beginn, als atypisch imponieren, sind meist Erreger wie Chlamydien (Ornithose), Rikettsien (Q-fieber) und dann vor allem Mykoplasmen und Legionellen beteiligt. Mykoplasmen finden sich vor allem im jugendlichen Alter und können epidemisch gehäuft auftreten. Legionellenerkrankungen werden heute bei genauer Diagnostik (Antigennachweis in Sekreten und serologischer Nachweis von Antikörpern) häufiger erkannt und sind in manchen Studien, in einer Frequenz von 5-14% gefunden worden (7). Ältere Männer mit chronischer Bronchitis unter Steroidtherapie bzw. bei Abwehrschwäche anderer Ursache sind besonders gefährdet. 
Erythromycin (Erythrocin, Erycinum, Ery-Maxin) wirkt bei beiden Erregern (und auch bei Chlamydien), bei Mykoplasmen sind Tetracycline (zahlreiche Präparate) ebenbürtig, die auch bei Chlamydien und Rikettsien aber nicht bei Legionellen indiziert sind. Tetracycline sind in der Schwangerschaft (Leberschädigung und Schädigung des Foetus) und bei Kindern unter 8 Jahren (Zahnverfärbung) kontraindiziert. Bei beiden Keimen sind Fluo-Chinolone (Ciproxin, Tarivid) wirksam. Bei schweren Formen der Legionellenerkrankung ist auch Rifampicin (Rifoldin, Rimactan) einsetzbar. Die antibiotische Therapie bei Legionellen sollte mindestens 3 Wochen betragen (7).

 

Zusammenfassung:

Bei ambulanten Pneumonien kann aufgrund des wahrscheinlichsten Erregers relativ gezielt Antibiotikatherapie betrieben werden. Bei den häufigen Pneumokokken steht Penicillin im Vordergrund, Erythromycin ist die Alternative, die auch andere Erreger wie Chlamydien, Mycoplasmen und Legionellen abdeckt, aber bei Staphylokokken/Haemophilus infl. und Klebsiellen nicht zweckmäßig ist. Cephalosporine der ersten und zweiten Generation haben hingegen bei diesen letzten 3 Keimen eine gute Indikation. Eine Superkilltherapie mit den Cephalosporinen der 3. Generation oder den Fluo-Chinolonen ergibt nicht immer die optimale Wirksamkeit gegen die einzelnen Keime und hat das Risiko erhöhter Nebenwirkungen. Die Auswahl der Antibiotika wird heute immer schwieriger, die oben angeführten Gesichtspunkte sollten trotzdem eine rationelle Vorgangsweise ermöglichen.

Literatur:
1: DMW 108, 1943, 1983
2: Am. J. Med. 79, suppl. 2A, 25, 1985
3: Q. J. Med. 62, 195, 1987
4: Q. J. Med. 62, 195, 1987
5: Am. J. Med. 79, suppl. 2A, 25, 1985
6: Lancet II, 255, 1982
7: Arzneimittelbrief 20, 89, 1986
8: Am. J. Med., 64, 783, 1987
9: Am. J. Med., 74, 1, 1983
10: Goodman & Gilman, 7th Ed., McMillan
11: Conn's Current Therapy, Saunders Co.
12: Transparenztelegramm 87/88, AVI Arzneimittel Verlag Berlin
13: Bundesgesetzbl. 30, 254, 1987
14: Harrison's Principle of Internal Med., 10th Ed.
15: Pharmakologie und Toxikologie: Forth et al., 5. Auflage, Wissenschaftsverlag
16: Bundesgesundheitsblatt 30, 293, 1987

 

Neu zugelassen: Somatostatin "Linz"; Somatostatin "Serono"

G. Sperk, Pharmakologie

Somatostatin ist ein zyklisches, aus 14 Aminosäuren bestehendes Peptid, das physiologisch in hohen Konzentrationen im Gehirn (z.B. im Hypothalamus) und in D-Zellen des Pankreas und im Darm vorkommt. Neben seiner Funktion als Hemmer der Wachstumshormonfreisetzung wird ihm eine wichtige (hemmende) Rolle in der Regulation der Thyrotropin-Freisetzung, der Glucagonfreisetzung, wie auch der Durchblutung im Ösophagus - und Magen-Darmbereich zugeschrieben (1). Als Indikationen für das nun registrierte, synthetische Peptid werden angegeben: schwere akute und blutende gastrointestinale Ulcera; Prophylaxe für postoperative pankreatische Komplikationen bei Pankreasoperationen; zur Sekretionshemmung bei Dünndarm-, Pankreas- und Gallenfisteln; versuchsweise bei Ösophagusblutungen und zur Sekretionshemmung bei Katecholamin-, Serotonin- oder Peptid- sezernierenden Tumoren.
Von diesen Indikationen ist der Einsatz von Somatostatin bei schweren, akuten Ulcusblutungen am besten belegt. Hierbei wird eine dämpfende Wirkung des Peptids auf die Splanchnicusdurchblutung sowie auf die Sekretion von Magensäure, Gastrin und Pepsin ausgenützt. Somatostatin war in mehreren randomisierten Doppelblindstudien zur Stillung akuter, venöser (nicht arterieller) Sickerblutungen aus gastrointestinalen Ulcera einer Therapie mit Cimetidin oder Placebo überlegen (2,3). Allerdings wurden diese Befunde in einer jüngeren Studie an 52 Patienten mit endoskopisch identifizierten, akuten Ulcusblutungen des oberen Gastrointestinaltraktes nicht bestätigt (14). Auch in einer in England an 630 Patienten durchgeführten Doppelblindstudie konnte keine signifikante Besserung bezüglich der Rückfall- oder Todesrate nachgewiesen werden (4). Allerdings wurde an letzterer Studie kritisiert, daß auch Patienten mit leichten Blutungen (welche auch selbständig zum Stillstand kommen) und Patienten mit nicht eindeutig identifizierten Blutungsquellen aufgenommen wurden (5,6). Diese Untersuchung führt umso stärker die Notwendigkeit einer strengen Indikationsstellung für akute, schwere, venöse Sickerblutungen aus Ulcera oder Erosionen und Identifizierung als Ulcusblutung (Endoskopie) vor Augen (5). Keine Indikation besteht zur Rezidivprophylaxe oder zur Behandlung von Hämorrhagien aus anderen Blutungsquellen des Magen-Darm-Trakts (5,7,13). Arterielle Blutungen können durch Somatostatin nicht unter Kontrolle gebracht werden (7).
Nur vereinzelte Studien oder unkontrollierte Fallberichte liegen bisher für die anderen angeführten Indikationen der Präparate, Ösophagusvarizen-Blutungen (8), Pankreas-, Dünndarm- und Gallenfistel, akute Pankreatitis (9), Prophylaxe bei Pankreaschirurgie (10) und zur Sekretionshemmung von Tumoren (11) vor. Bei diesen Indikationen wird die fast generelle sekretionshemmende Wirkung von Somatostatin ausgenützt (1). Eine allgemeine Empfehlung für diese Indikationen kann aber zur Zeit nicht ausgesprochen werden (7): bei Ösophagusvarizenblutungen, Pankreas-, Dünndarm- und Gallenfisteln wie auch bei Pankreatitis, stehen Methoden mit gut erwiesener Wirksamkeit im Vordergrund (7,12). Vielversprechend - wenn auch ebenso wenig belegt - ist die Ausnützung der sekretionshemmenden Wirkung von Somatostatin prä- und postoperativ bei Pankreaschirurgie oder bei hormonsezernierenden Tumoren des APUD Systems. 
Als Peptid kann Somatostatin nur parenteral verabreicht werden. Es wird im Serum rasch abgebaut bzw. eliminiert. Seine Plasmahalbwertszeit beträgt etwa 1 - 3 min, woraus sich eine deutliche Einschränkung seiner Anwendbarkeit ergibt (nur Dauerinfusion sinnreich). Zur Zeit sind eine Reihe synthetischer Somatostatinanaloga mit deutlich längerer Plasmahalbwertszeit und stärker somatostatin-agonistischer Wirkung in klinischer Testung.
Zusammenfassend: Nach dem heutigen Wissensstand ist die Verwendung von Somatostatin am ehesten für akute, venöse Sickerblutungen aus Ulcera belegt, eine routinemäßige Anwendung bei Magen-Darmblutungen oder den anderen Indikationen ist nicht gerechtfertigt (7,12,13). Zusätzlich sind die hohen Kosten (bis zu S 40.000,-- für zwei Tage) in Relation zu der nicht völlig unumstrittenen Wirkung zu berücksichtigen.

Literatur:
1: New England J Med., 309, 1495-1556, 1983
2: Gut 26, 221, 1985
3: Hepatogastroenterology, 33, 71, 1986
4: Lancet I, 130, 1985
5: Deutsche Med.Wschrift, 111, 1735, 1986
6: Lancet I, 337, 1985
7: Schweiz.Med.Wschrift.115,Suppl.19,30, 1985
8: Hyatt Regency, Chicago 138, 1982
9: Chir. Praxis 35, 633, 1986
10: Chirurg 50, 427, 1979
11: New Engl. J. Med. 315, 663, 1986
12: Arzneimittelbrief 21, 9, 1987
13: Pharmakritik 10, 37, 1987
14: Curr. Ther. Res. 41, 163, 1987

 

Nachtrag zu Antiphlogistica

Wir haben in den Pharmainfos II 1,2 und 3 über die Schwierigkeit berichtet, das Risiko der verschiedenen nichtsteroidalen Antiphlogistica zu bewerten. Dabei wurde die Frage einer langen Halbwertszeit als Ursache für schwere Nebenwirkungen diskutiert. Dazu ist kürzlich ein Bericht erschienen, der auf diese Korrelation Bezug nimmt (1,2). Die in dieser Publikation angeführte Tabelle sei hier abgedruckt. Offensichtlich besteht ein gewisser Zusammenhang zwischen Halbwertszeit und schweren Nebenwirkungen (vor allem gastrointestinal), der auch pharmakologisch einleuchtet. In Bestätigung der damaligen Diskussion sind die langbewährten Propionsäurederivate (Brufen, Proxen) und Arylessigsäurederivate (Magluphen, Voltaren) auch in dieser Liste günstig zu beurteilen. Wir haben aber schon damals diskutiert, daß die Streuung solcher Daten keine absolut verläßliche Reihung nach Nebenwirkungen erlaubt.

 

Tabelle 3: Schwere Nebenwirkungen (in Klammer Halbwertszeit in Stunden) pro 1 Million Verschreibungen

Azapropazon (Prolixan) 87,9 (20)
Fenbufen (Lederfen) 69,4 (15)
Piroxicam (Felden) 68,1 ( 35)
Sulindac (Clinoril) 54,3 (18)
Diflusinal (Fluniget) 47,2 (10)
Naproxen (Proxen) 41,1 (14)
Diclofenac (Magluphen, Voltaren) 39,4 (1-2)
Ketoprofen (Profenid) 38,6 (1-2)
Flurbiprofen (Froben) 35,8 (4)
Ibuprofen (Brufen) 13,2 (1-2)

 

Azapropazon (Prolixan) haben wir in II,2 als Pyrazolderivat wie Phenylbutazon diskutiert und festgestellt, daß bei dieser Substanz Blutbildschäden seltener sind, aber eher Photosensibilisierung auftritt. Die Vertriebsfirma hat nun uns gegenüber betont, daß Azapropazon einer eigenen chemischen Gruppe und nicht den Pyrazolderivaten zuzuordnen sei. Tatsächlich erlaubt die chemische Struktur noch die Zuordnung zu diesen Derivaten, aber Azapropazon kann auch als chemisch eigenständig betrachtet werden. Vielleicht erklärt dies, daß bei dieser Substanz Blutbildschäden im Gegensatz zu Phenylbutazon nicht auffällig sind. Schon aufgrund der Photosensibilisierung und der jetzt vorliegenden Daten (siehe Tabelle) ist aber bei dieser Substanz Zurückhaltung, so wie damals diskutiert, berechtigt.

Literatur:
1: Lancet II, 1204, 1987
2: Drug & Ther. Bull., 25, 103, 1987

 

P.b.b. Erscheinungsort Verlagspostamt 1010 Wien

Freitag, 25. Oktober 1996

Kontakt:

em.Univ.Prof.Dr.
Hans Winkler 

Tel.: +43 (0)512/9003-71200
Fax: +43 (0)512/9003-73200  

E-Mail: hans.winkler@i-med.ac.at

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